Также, в связи с завершением расследования катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша, Окончательный отчет Технической комиссии МАК с Замечаниями Республики Польша, как неотъемлемой части этого Отчета, направлен в Государственную Комиссию Российской Федерации.
Полный текст отчёта на русском и английском языках опубликован на сайте Межгосударственного авиационного комитета: http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/tu-154m_101.html#metka1
Также на этой странице опубликованы: Комментарии польской стороны к Окончательному Отчету (на польском языке), медико-психологическая экспертиза действий экипажа, оценка психоэмоционального состояния КВС, рекомендации командиру 36 спецполка, экспертное заключение о возможности нахождения в пилотской кабине постороннего лица.
Фильм – реконструкция последних минут полёта
Причины катастрофы
Комиссия считает, что:
Непосредственной причиной катастрофы явилось непринятие экипажем своевременного решения об уходе на запасной аэродром при неоднократно и своевременно полученной информации о фактических метеоусловиях на аэродроме Смоленск «Северный» значительно хуже установленных для этого аэродрома минимумов: снижение вне видимости наземных ориентиров до высоты, значительно ниже установленной руководителем полетов минимальной высоты ухода на второй круг (100 метров), с целью перехода на визуальный полет, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании предупреждения системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привело к столкновению самолета с препятствиями и землей в управляемом полете (CFIT), его разрушению, гибели экипажа и пассажиров.
По заключению летных экспертов и авиационных психологов, присутствие Главнокомандующего ВВС Республики Польша* в пилотской кабине вплоть до столкновения самолета с землей оказало психологическое давление на принятие решения КВС о продолжении снижения в условиях неоправданного риска с имеющейся доминантной целью выполнения посадки «во что бы то ни стало».
- длительное обсуждение экипажем с Директором протокола и экипажем польского самолета Як-40 информации о фактической погоде хуже установленного минимума п невозможности, со слов экипажа Ту-154М в связи с этим выполнения посадки на аэродроме назначения, что увеличило психоэмоциональное напряжение экипажа и привело к возникновению у КВС состоянии психологического конфликта мотивов: с одной стороны - он понимал, что посадка в сложившихся условиях небезопасна, с другой стороны - существовала сильная мотивация на выполнение посадки именно на аэродроме назначения. В случае ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира ВС;
- значительный перерыв в полетах в сложных метеоусловиях соответствующих допуску 60x800) у КВС, а также его малый опыт выполнения заходов на посадку по неточным системам;
- преждевременный переход штурманом экипажа на отсчет высоты по радиовысотомеру в условиях интенсивно меняющегося рельефа подстилающей поверхности:;
- выполнение полета с включенным автопилотом и автоматом тяги до высот, значительно меньших высоты принятия решения, что не предусмотрено РЛЭ ВС;
- запоздалое начало снижения на посадочной прямой и, как следствие, повышенная вертикальная скорость снижения, выдерживаемая экипажем.
Системными причинами катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша явились существенные недостатки в организации летной работы, подготовке членов экипажа и при обеспечении данного особо важного полета в специальном авиаполку.
* По результатам судебно-медицинской экспертизы в крови Главнокомандующего ВВС Республики Польша обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 0.6%.