Топ-100
Сделать домашней страницей Добавить в избранное





Главная Безопасность Документы

Отчёт технической комиссии МАК о катастрофе самолета Ту-154М б.н.№ 101 Республики Польша

13 января 2011 года / Aviation EXplorer / Aviation EXplorer
 

12 января 2011 года в здании Межгосударственного авиационного комитета (МАК) состоялась передача Окончательного отчета по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша, происшедшей 10 апреля 2010 года в районе аэродрома Смоленск "Северный", расследование которой проводилось Технической комиссией МАК.

В соответствии со Стандартом 6.4 Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации, на основании положений которого, по решению Правительств Российской Федерации и Республики Польша, проводилось расследование, Окончательный отчет направлен Председателем Технической комиссии в адрес Уполномоченного представителя Республики Польша через Посольство Республики Польша в Российской Федерации.

Также, в связи с завершением расследования катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша, Окончательный отчет Технической комиссии МАК с Замечаниями Республики Польша, как неотъемлемой части этого Отчета, направлен в Государственную Комиссию Российской Федерации.

Полный текст отчёта на русском и английском языках опубликован на сайте Межгосударственного авиационного комитета: http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/tu-154m_101.html#metka1

Также на этой странице опубликованы: Комментарии польской стороны к Окончательному Отчету (на польском языке), медико-психологическая экспертиза действий экипажа, оценка психоэмоционального состояния КВС, рекомендации командиру 36 спецполка, экспертное заключение о возможности нахождения в пилотской кабине постороннего лица.

Фильм – реконструкция последних минут полёта 

Причины катастрофы 

Комиссия считает, что:

Непосредственной причиной катастрофы явилось непринятие экипажем своевременного решения об уходе на запасной аэродром при неоднократно и своевременно полученной информации о фактических метеоусловиях на аэродроме Смоленск «Северный» значительно хуже установленных для этого аэродрома минимумов: снижение вне видимости наземных ориентиров до высоты, значительно ниже установленной руководителем полетов минимальной высоты ухода на второй круг (100 метров), с целью перехода на визуальный полет, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании предупреждения системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привело к столкновению самолета с препятствиями и землей в управляемом полете (CFIT), его разрушению, гибели экипажа и пассажиров.

По заключению летных экспертов и авиационных психологов, присутствие Главнокомандующего ВВС Республики Польша* в пилотской кабине вплоть до столкновения самолета с землей оказало психологическое давление на принятие решения КВС о продолжении снижения в условиях неоправданного риска с имеющейся доминантной целью выполнения посадки «во что бы то ни стало». 

Способствующими факторами явились:
  • длительное обсуждение экипажем с Директором протокола и экипажем польского самолета Як-40 информации о фактической погоде хуже установленного минимума п невозможности, со слов экипажа Ту-154М в связи с этим выполнения посадки на аэродроме назначения, что увеличило психоэмоциональное напряжение экипажа и привело к возникновению у КВС состоянии психологического конфликта мотивов: с одной стороны - он понимал, что посадка в сложившихся условиях небезопасна, с другой стороны - существовала сильная мотивация на выполнение посадки именно на аэродроме назначения. В случае ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира;
  • неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира ВС;
  • значительный перерыв в полетах в сложных метеоусловиях соответствующих допуску 60x800) у КВС, а также его малый опыт выполнения заходов на посадку по неточным системам;
  • преждевременный    переход    штурманом    экипажа    на    отсчет    высоты    по радиовысотомеру в условиях интенсивно меняющегося рельефа подстилающей поверхности:;
  • выполнение полета с включенным автопилотом и автоматом тяги до высот, значительно меньших высоты принятия решения, что не предусмотрено РЛЭ ВС;
  • запоздалое начало снижения на посадочной прямой и, как следствие, повышенная вертикальная скорость снижения, выдерживаемая экипажем. 

Системными причинами катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша явились существенные недостатки в организации летной работы, подготовке членов экипажа и при обеспечении данного особо важного полета в специальном авиаполку.

* По результатам судебно-медицинской   экспертизы в крови Главнокомандующего ВВС Республики Польша обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 0.6%.

 


Aviation EXplorer


комментарии (2):

Captain 777      21/01/2011 [11:51:46]#1
Согласен , но действия экипажа Як-40 спровоцировали Ту-154 выполнять заход в условиях гораздо ниже минимума.

Captain 777      21/01/2011 [11:52:17]#2
Согласен , но действия экипажа Як-40 спровоцировали Ту-154 выполнять заход в условиях гораздо ниже минимума.





Полная или частичная публикация материалов сайта возможна только с письменного разрешения редакции Aviation EXplorer.










Материалы рубрики

Анатолий Липин
В помощь АОН
Фанис Мирзаянов
О работе систем управления безопасностью пилотируемой и беспилотной авиации
AVIA.RU
Самолет и холод
Андрей Шнырев
Предложения по совершенствованию государственной системы управления безопасностью полетов (законопроект № 808041-7)
Анатолий Липин
Нужен GNSS NOTAM от Роскосмоса
Виктор Басаргин
На страже безопасности полетов
Андрей Шнырев
О Законопроекте № 808041-7 «О внесении изменений в статью 24-1 Воздушного кодекса Российской Федерации»(об обеспечении безопасности полетов)
А.Книвель, В.Шапкин
К вопросу об оптимизации системы сертификации БАС



Анатолий Липин
В НОТАМ: «ЛККС не работает» - Забудьте про зональную навигацию?
Андрей Максименко
Беспилотная экосистема: единое небо для всех
ICAO
О распространении вакцин от коронавируса и безопасности авиагруза
Министерство транспорта РФ
О порядке использования воздушного пространства РФ беспилотными ВС
Александр Книвель
Безопасность полетов и сертификация типа, разработчиков и изготовителей легких воздушных судов
Александр Книвель
О системе управления безопасностью полетов и неприятностях по МАХимуму
Г.Кулешов, В.Мамай
Использование воздушного пространства на приаэродромных территориях
Роман Вдовенко
Приоритеты деятельности и меры поддержки гражданской авиации при выходе из пандемии и после нее
Росавиация
Работа аэропортов и авиакомпаний при выходе из режима ограничений
Роман Гусаров
Приключения желтого чемоданчика
Профессиональный союз лётного состава России
Расследование катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Александр Книвель
Управление безопасностью полетов поставщиков обслуживания воздушных судов
Ольга Верба
Меры по восстановлению пассажирских перевозок в условиях коронавируса
Межгосударственный авиационный комитет (МАК)
О ходе расследования катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Анатолий Липин
Приобщение ВВС к QNH
ICAO
Обеспечение безопасности полетов во время пандемии COVID-19
Ф.Мирзаянов, Б.Федоров
Теория и практика СУБП
ICAO
Бюллетень ICAO по коронавирусу
Роберт Тиллес
Психология аварийности и роль летного мастерства
Александр Книвель
ИКАО, безопасность полетов и конкурентоспособность российской авиации на мировом рынке
Анатолий Липин
Согласование изменений, вносимых в федеральные авиационные правила
Светлана Гусар
Результаты страхования авиаперевозчиков в рамках 67-ФЗ за 2013-2018 годы
АЭВТ
Технология проведения тренажёрной подготовки членов лётных экипажей
Леонид Кайдалов
Кто сидит за штурвалом в «стеклянной клетке»?
Алексей Зуев
К вопросу о транспортной доступности: что лучше, НЕ полететь или неДОлететь?
Анатолий Липин
Терминологические страдания по аэронавигационной информации
Игорь Плотников
К чему приводят перманентные преобразования
Леонид Щербаков
О проблемных вопросах запасных аэродромов ДФО
Вячеслав Глазунов
Катастрофа Ту-154 на взлете с аэродрома Сочи (Адлер) 25 декабря 2016 года - взгляд авиационного метеоролога
Александр Нерадько
О ситуации с запретом полетов Boeing 737 MAX
Валерий Кудинов
Поддержание летной годности воздушных судов: проблемы и решения
Леонид Кайдалов
Человеческий Фактор в авиации - реальность и мифы

 

 

 

 

 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS


© Aviation Explorer