Отчёт технической комиссии МАК о катастрофе самолета Ту-154М б.н.№ 101 Республики Польша
13 января 2011 года / Aviation EXplorer / Aviation EXplorer
Популярные сервисы по хранению закладок:
12 января 2011 года в здании Межгосударственного авиационного комитета (МАК) состоялась передача Окончательного отчета по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша, происшедшей 10 апреля 2010 года в районе аэродрома Смоленск "Северный", расследование которой проводилось Технической комиссией МАК.
В соответствии со Стандартом 6.4 Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации, на основании положений которого, по решению Правительств Российской Федерации и Республики Польша, проводилось расследование, Окончательный отчет направлен Председателем Технической комиссии в адрес Уполномоченного представителя Республики Польша через Посольство Республики Польша в Российской Федерации.
Также, в связи с завершением расследования катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша, Окончательный отчет Технической комиссии МАК с Замечаниями Республики Польша, как неотъемлемой части этого Отчета, направлен в Государственную Комиссию Российской Федерации.
Также на этой странице опубликованы: Комментарии польской стороны к Окончательному Отчету (на польском языке), медико-психологическая экспертиза действий экипажа, оценка психоэмоционального состояния КВС, рекомендации командиру 36 спецполка, экспертное заключение о возможности нахождения в пилотской кабине постороннего лица.
Фильм – реконструкция последних минут полёта
Причины катастрофы
Комиссия считает, что:
Непосредственной причиной катастрофы явилось непринятие экипажем своевременного решения об уходе на запасной аэродром при неоднократно исвоевременно полученной информации о фактических метеоусловиях на аэродроме Смоленск «Северный» значительно хуже установленных для этого аэродрома минимумов: снижение вне видимости наземных ориентиров до высоты, значительно ниже установленной руководителем полетов минимальной высоты ухода на второй круг (100 метров), с целью перехода на визуальный полет, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании предупреждения системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привелок столкновению самолета с препятствиями иземлей в управляемом полете (CFIT), его разрушению, гибели экипажа и пассажиров.
По заключению летных экспертов иавиационных психологов, присутствие Главнокомандующего ВВС Республики Польша* в пилотской кабине вплоть до столкновения самолета с землей оказало психологическое давление на принятие решения КВС о продолжении снижения в условиях неоправданного риска с имеющейся доминантной целью выполнения посадки «во что бы то ни стало».
Способствующими факторами явились:
длительное обсуждение экипажем с Директором протокола иэкипажем польского самолета Як-40 информации о фактической погоде хуже установленного минимума п невозможности, со слов экипажа Ту-154М в связи с этим выполнения посадки на аэродроменазначения, что увеличило психоэмоциональное напряжение экипажа и привело к возникновению у КВСсостоянии психологического конфликта мотивов: с одной стороны - он понимал, что посадка в сложившихся условиях небезопасна, сдругой стороны - существовала сильная мотивация на выполнение посадки именно на аэродроме назначения. В случае ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира;
неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) состороны командира ВС;
значительный перерыв в полетах в сложных метеоусловиях соответствующих допуску60x800) у КВС, а также его малый опыт выполнения заходов на посадку по неточным системам;
преждевременныйпереход штурманом экипажа наотсчет высоты по радиовысотомеру в условиях интенсивно меняющегося рельефа подстилающей поверхности:;
выполнение полета с включенным автопилотом иавтоматом тяги до высот, значительно меньших высоты принятия решения, что не предусмотрено РЛЭ ВС;
запоздалое начало снижения на посадочной прямой и, как следствие, повышенная вертикальная скорость снижения, выдерживаемая экипажем.
Системными причинами катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша явились существенные недостатки в организации летной работы, подготовке членов экипажа и при обеспечении данного особо важного полета в специальном авиаполку.
* По результатам судебно-медицинской экспертизы в крови Главнокомандующего ВВС Республики Польша обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 0.6%.