Сделать домашней страницей Добавить в избранное



Главная Безопасность Документы


Отчёт технической комиссии МАК о катастрофе самолета Ту-154М б.н.№ 101 Республики Польша

13 января 2011 года / Aviation EXplorer / Aviation EXplorer

12 января 2011 года в здании Межгосударственного авиационного комитета (МАК) состоялась передача Окончательного отчета по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша, происшедшей 10 апреля 2010 года в районе аэродрома Смоленск "Северный", расследование которой проводилось Технической комиссией МАК.

В соответствии со Стандартом 6.4 Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации, на основании положений которого, по решению Правительств Российской Федерации и Республики Польша, проводилось расследование, Окончательный отчет направлен Председателем Технической комиссии в адрес Уполномоченного представителя Республики Польша через Посольство Республики Польша в Российской Федерации.

Также, в связи с завершением расследования катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша, Окончательный отчет Технической комиссии МАК с Замечаниями Республики Польша, как неотъемлемой части этого Отчета, направлен в Государственную Комиссию Российской Федерации.

Полный текст отчёта на русском и английском языках опубликован на сайте Межгосударственного авиационного комитета: http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/tu-154m_101.html#metka1

Также на этой странице опубликованы: Комментарии польской стороны к Окончательному Отчету (на польском языке), медико-психологическая экспертиза действий экипажа, оценка психоэмоционального состояния КВС, рекомендации командиру 36 спецполка, экспертное заключение о возможности нахождения в пилотской кабине постороннего лица.

Фильм – реконструкция последних минут полёта 

Причины катастрофы 

Комиссия считает, что:

Непосредственной причиной катастрофы явилось непринятие экипажем своевременного решения об уходе на запасной аэродром при неоднократно и своевременно полученной информации о фактических метеоусловиях на аэродроме Смоленск «Северный» значительно хуже установленных для этого аэродрома минимумов: снижение вне видимости наземных ориентиров до высоты, значительно ниже установленной руководителем полетов минимальной высоты ухода на второй круг (100 метров), с целью перехода на визуальный полет, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании предупреждения системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привело к столкновению самолета с препятствиями и землей в управляемом полете (CFIT), его разрушению, гибели экипажа и пассажиров.

По заключению летных экспертов и авиационных психологов, присутствие Главнокомандующего ВВС Республики Польша* в пилотской кабине вплоть до столкновения самолета с землей оказало психологическое давление на принятие решения КВС о продолжении снижения в условиях неоправданного риска с имеющейся доминантной целью выполнения посадки «во что бы то ни стало». 

Способствующими факторами явились:
  • длительное обсуждение экипажем с Директором протокола и экипажем польского самолета Як-40 информации о фактической погоде хуже установленного минимума п невозможности, со слов экипажа Ту-154М в связи с этим выполнения посадки на аэродроме назначения, что увеличило психоэмоциональное напряжение экипажа и привело к возникновению у КВС состоянии психологического конфликта мотивов: с одной стороны - он понимал, что посадка в сложившихся условиях небезопасна, с другой стороны - существовала сильная мотивация на выполнение посадки именно на аэродроме назначения. В случае ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира;
  • неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира ВС;
  • значительный перерыв в полетах в сложных метеоусловиях соответствующих допуску 60x800) у КВС, а также его малый опыт выполнения заходов на посадку по неточным системам;
  • преждевременный    переход    штурманом    экипажа    на    отсчет    высоты    по радиовысотомеру в условиях интенсивно меняющегося рельефа подстилающей поверхности:;
  • выполнение полета с включенным автопилотом и автоматом тяги до высот, значительно меньших высоты принятия решения, что не предусмотрено РЛЭ ВС;
  • запоздалое начало снижения на посадочной прямой и, как следствие, повышенная вертикальная скорость снижения, выдерживаемая экипажем. 

Системными причинами катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша явились существенные недостатки в организации летной работы, подготовке членов экипажа и при обеспечении данного особо важного полета в специальном авиаполку.

* По результатам судебно-медицинской   экспертизы в крови Главнокомандующего ВВС Республики Польша обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 0.6%.

 


Aviation EXplorer

комментарии (2):

Captain 777      21/01/2011 [11:51:46]#1
Согласен , но действия экипажа Як-40 спровоцировали Ту-154 выполнять заход в условиях гораздо ниже минимума.

Captain 777      21/01/2011 [11:52:17]#2
Согласен , но действия экипажа Як-40 спровоцировали Ту-154 выполнять заход в условиях гораздо ниже минимума.




Полная или частичная публикация материалов сайта возможна только с письменного разрешения редакции Aviation EXplorer.





Материалы рубрики

Анатолий Гузий
Методическое обеспечение мониторинга безопасности полетов, его количественного оценивания, анализа и практического прогнозирования
Фанис Мирзаянов
Как снизить опасность полетов?
Николай Бездетнов
Некоторые проблемы российской авиации
Анатолий Липин
Существующие методики расчета и определения метеоминимумов эксплуатанта
Aviation EXplorer
Годовщина взлета Ту-154 а/к "Алроса" из Ижмы
Аркадий Меркулов
Стандарты IOSA: Каков эффект внедрения?
Виктор Агафонов
Почему визуальный заход на посадку не находит применения в России?
Эльмар Александров
Цифровая информация повышает безопасность полетов
ФГУП ГосНИИ ГА
Нет самолетов - нет проблем!
Анатолий Гузий
Что, как и кто будет делать?
Виктор Агафонов
К вопросу о переходе на RVSM
Анатолий Липин
Шаг вперед, два шага назад от Международных стандартов и Рекомендуемой практики ИКАО
Daniel Michaels, Andy Pasztor. The Wall Street Journal
2011год обещает стать самым безопасным для авиакомпаний
Грегори Уайт, Дэниел Майкл (The Wall Street Journal)
Россия сталкивается с новым кризисом в области воздушной безопасности
Евгений Матвеев
Миссия 80#16 выполнима?
Михаил Ерусалимский
Анализ принятия решения о прекращении или продолжении взлета в авиационных происшествиях и инцидентах
МАК
Результаты расследования катастрофы Як-42 авиакомпании «Як Сервис»
Евгений Матвеев
Журналисты на борту вертолета!
Александр Ведерников
Пропускная способность Московской воздушной зоны
Евгений Матвеев
«Черный месяц» в мире вертолетов
Анатолий Липин
Обращение к читателям
Евгений Матвеев
Аварийностью вертолетов в 2011г. может стать рекордной
Алексей Кондратов, Михаил Вахнеев
Бортпроводники обеспечивают безопасность
Эльмар Александров
«Прошу подсказать высоту в футах…»
НПБП
Зрительное восприятие ВПП
Анатолий Липин
Страдания по RVSM
Виктор Агафонов
Необходимо правильно расставить приоритеты! (Часть 7)
Роман Гусаров
Шереметьево "D"- Филатовская больница - новый туристический маршрут
Леонид Щербаков
Резервы пропускной способности ОрВД московского авиаузла
Национальный антитеррористический комитет
Инициатива по сотрудничеству в воздушном пространстве Совета Россия-НАТО
Виктор Агафонов
Необходимо правильно расставить приоритеты! (Часть 6)
Виктор Агафонов
Необходимо правильно расставить приоритеты! (Часть 5)
Виталий Бордунов
Новые подходы ИКАО к обеспечению глобальной безопасности полетов
Анатолий Липин
Кому нужны минимумы?
Виктор Агафонов
Необходимо правильно расставить приоритеты! (Часть 4)
Ространснадзор
Итоги работы Ространснадзора в 2010 году
Ю.В. Мосеев
Опять наказание невиновных и «награждение» непричастных
Aviation EXplorer
Президент РФ обсудил вопросы обеспечения безопасности на транспорте
НП "Безопасность полётов"
Рекомендации по борьбе с обледенением/защите от обледенения самолетов на земле
Виктор Агафонов
Необходимо правильно расставить приоритеты! (Часть 3)
 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS

для КПК/PDA/Мобильного телефона

© Aviation Explorer
Rambler's Top100