Более трех лет прошло с принятия в 2013 г. Советом Международной организации гражданской авиации (ИКАО) стандартов по управлению безопасностью полетов, сформулированных в Приложении 19к Конвенции ИКАО о международной гражданской авиации. Этот документ авиаторы мира ждали более 30 лет. Одним из важнейших направлений в Системе управления безопасностью полетов (СУБП) является реализация в гражданской авиации Системы Добровольных Сообщений (Voluntary Reporting System – VRS).
Каждый руководитель, ответственный за безопасность полетов, в своей профессиональной деятельности сталкивался с недостатком информации для принятия решений по предотвращению авиационных происшествий, так называемый «информационный айсберг». Особенно это ощущается после трагедий, когда его начинают обвинять – не досмотрел, не учел, не предвидел!
Мы имеем достаточно информации, поступающей по системе обязательных донесений: табель сообщений в гражданской авиации, результаты расследования авиационных происшествий, предписания инспекций вышестоящих организаций, прокуратуры, спецслужб и др. Но этого очень мало! Мы обязаны знать больше о системе, которой управляем и должны знать узкие места, где зарождается беда, чтобы не допустить трагедий.
Уведомления о происшествиях и инцидентах крайне важны для повышения безопасности полетов. Однако текущий уровень сообщений о происшествиях и обеспечение совместного использования данных признается ИКАО неудовлетворительным. И, главным образом, в вялом внедрении отдельными государствами Системы Добровольных Соообщений (VRS).
Что же тормозит создание эффективной системы VRS?
Было установлено, что юридические соображения являются главным фактором, препятствующим внедрению «культуры безопасности» в системе добровольных, конфиденциальных сообщений. И нежеланием «выносить сор из избы».
В последние годы информация о происшествиях, связанных с безопасностью полетов, использовалась, как правило, в целях дисциплинарных взысканий и правоприменения, а также в качестве улики в судебных разбирательствах в случаях, когда проводилось уголовное преследование лиц, причастных к происшествию, связанному с безопасностью полетов (БП). Данная тенденция вызывает озабоченность в авиатранспортной отрасли, поскольку она подрывает безопасность авиационных перевозок.
Известно, что система с хорошей «культурой безопасности» может функционировать без формальной СУБП. Но эффективная СУБП невозможна без хорошей «культуры безопасности». На наш взгляд, это абсолютно справедливое утверждение.
«Культура безопасности» – это жизненная позиция, выраженная в отношении к безопасности, как к непреходящей ценности, разделяемая каждым работником организации на всех ее уровнях.
Иногда понятие «культура безопасности» дается в виде легко запоминающегося слогана: «Это поведение людей в момент, когда их никто не видит!»
Опираясь на понятие «культуры безопасности», Приложение 13 Конвенции ИКАО установило важное требование – система добровольного уведомления об инцидентах и происшествиях не должна быть карательной, а источникам информации гарантируется конфиденциальность.
Именно принцип добровольности и конфиденциальности лег в основу системы сбора и анализа данных по БП в ряде государств и провайдеров аэронавигационного обслуживания, успешно внедривших и поддерживающих Систему управления безопасностью полетов – СУБП, являющуюся основным из требований (Стандартов) Приложения 19 к Чикагской Конвенции.
Другой важный аспект сбора и анализа информации по БП – «кто и как» проводит этот сбор и анализ.
В странах СНГ, например, у некоторых провайдеров аэронавигационного обслуживания созданы Системы добровольных конфиденциальных сообщений, однако эффективность их мала из-за того, что авиаторы не желают сообщать в орган, который мгновенно приступит к расследованию и дальнейшему наказанию. Направляемые сообщения становятся порой формальной обязанностью и ограничиваются мелкими по важности сообщениями, например: «Об отсутствие бланков для подачи сообщений в СУБП, о недостатках в уборке рабочих помещений, о приеме на работу в Центр ОВД Х, о переносе участка МВЛ, о креслах в РЦ Х и т. д.» Из многих сообщений, пожалуй, самое серьезное – «О нарушении работоспособности новой КСА УВД». К сожалению, подобная малозначимая информация не раскрывает для руководителя невидимую часть «информационного айсберга».
Наиболее успешным является опыт тех стран, где данный сбор и анализ проводит «третья сторона», т. е. независимая от государства и провайдера организация. Примером такого подхода уже давно может служить использование независимых структур NASA (США), Королевского института авиационно-космической медицины (Великобритания), специально организованный орган при Евроконтроле в Европейском регионе ИКАО. Аналогичные структуры созданы в Австралии, Канаде, Бразилии, Японии, Тайване, Южной Корее, Китае, Сингапуре, Испании, Южной Африке. Именно такой подход и обеспечивает необходимый уровень конфиденциальности при сборе информации.
В США, например, еще в 1984 г. было получено 36 тыс. конфиденциальных сообщений, и почти все они позволили руководителям FAA повлиять на зарождающиеся потенциальные угрозы.
Обратимся к европейскому законодательству. В соответствии со Статьей 5 Правил № 376/2014 (European Union Recommendations – Рекомендации Европейского Союза) в отношении донесений, анализа и проверки исполнения решений в случаях, связанных с БП событий в гражданской авиации, каждое государство-участник создает добровольную систему сообщений в целях упрощения сбора:
- подробностей и деталей, связанных с БП событий, которые могут быть упущены системой обязательных сообщений;
- другой информации, связанной с БП, которая воспринимается докладчиком в качестве реальной или потенциальной угрозы БП.
При создании такой Системы добровольных сообщений государствам-участникам следует создать условия, исключающие идентифицировать личность докладчиков, направляющих сообщения в рамках системы. Это обеспечит распространение важной информации по БП, получаемой в результате анализа конфиденциальных сообщений, всем сторонам, чтобы она могла использоваться для улучшения безопасности в авиации.
Управление добровольной системой сообщений должно осуществляться организацией, независимой от государственных регулирующих органов. Такая структура собирает и анализирует сообщения по БП и направляет результаты регулирующим органам и авиационному сообществу.
Следует отметить, что во второй половине 80-х гг., по просьбе МГА СССР и при его поддержке, сбором конфиденциальных сообщений занимался Институт авиационно-космической медицины Министерства обороны СССР. Это позволило уменьшить «невидимую часть информационного айсберга» и повысить безопасность в гражданской авиации СССР выше среднего уровня ИКАО.
Этот знаменитый Институт разрабатывал многие важнейшие проекты для авиационной и космической отраслей, а также, например, так называемые «кремлевские таблетки» для членов Политбюро в рамках программы «Геронтология», специальные тонизирующие напитки для диспетчеров после трагедии в Омске (диспетчер заснул и разрешил посадку самолета на занятую взлетно-посадочную полосу (ВПП) – в результате столкновения Ту-154 с автомашинами погибло в самолете более 150 человек).
Именно внедрение Системы добровольных сообщений позволило выявить использование диспетчерами РЦ Сухуми наркотиков в рабочее время, регулярное употребление диспетчерами алкогольных напитков за 30 мин до окончания дежурства в аэропорту Львов (вот почему было решено организовывать футбольные чемпионаты среди диспетчеров, чтобы изменить ситуацию к лучшему).
Были выявлены случаи управления воздушным движением диспетчерами, которые в ночные смены находились практически в горизонтальном положении, привязав к тангентке связной радиостанции веревку и не контролируя индикатор радиолокатора (Мурманск, Тура и т. д.). Увы, мы не должны романтизировать прошлый период.
Много сообщений поступало о барстве, зазнайстве, чванливости руководителей службы движения на местах, нежелании воспринимать интересные предложения диспетчеров и инженеров службы ЭРТОС по улучшению работы и повышению безопасности полетов. В дальнейшем, после инспекторских проверок такие руководители были освобождены от должности.
Главное управление воздушным движением Министерства гражданской авиации СССР подверглось критике медленного внедрения Стандартов и Рекомендации ИКАО, по использованию архаичного военного опыта УВД СССР. В одном из конфиденциальных сообщений был предложено язвительное, но правильное предложение: «Если своего ума нет – берите мировой опыт!»
Все это заставило быстро внедрить в практику УВД СССР процедуры ИКАО: Служба автоматической передачи информации в районе аэродромов – ATIS, радиовещательная передача информации о фактической погода и прогнозах – VOLMET, SIGMET, SLOT's Allocation Procedures для предотвращения перегрузки органов управления воздушным движением и многое другое.
Критика о низком уровне владения английского языка у диспетчеров заставила обучать их, да и преподавателей тоже, в Великобритании.
Кстати, на здании МГА были специальные ящички «Добровольные, конфиденциальных сообщения», с помощью которых авиаторы посещающие министерство, могли оставить свои предложения.
Если говорить кратко – конфиденциальные сообщения подстегнули руководителей к активным действиям и дали положительный результат!
В конце 80-х гг. уровень безопасности полетов гражданской авиации в СССР стал выше среднего уровня ИКАО. И это тоже несомненный вклад от внедрения добровольных, конфиденциальных сообщений.
Международное Консультативно-аналитическое агентство (МКАА) «Безопасность полетов», официально являясь Партнером ИКАО, активно сотрудничая со Всемирным фондом безопасности полетов (FSF), Международной ассоциацией воздушного транспорта (IATA), Международной ассоциацией управления воздушным движением (ATCA) и другими международными организациями, имеет многолетний опыт по сбору и анализу конфиденциальных сообщений. Среди экспертов нашего Агентства – высокопрофессиональные и известные в мировом авиационном сообществе специалисты, в том числе, бывшие и действующие президенты Всемирного фонда безопасности полетов, руководители региональных органов ИКАО, специалисты в области организации летной работы и организации воздушного движения, пилоты и специалисты по управлению воздушным движением.
Именно поэтому я бы предложил авиационным властям Российской Федерации и других независимых государств на постсоветском пространстве рассмотреть вопрос привлечения МКАА «Безопасность полетов» к работе по внедрению и реализации Системы Добровольных (Конфиденциальных) Сообщений в области безопасности полетов.
Мы уже внедрили на нашем сайте Конфиденциальные сообщения, используя девиз ИКАО: «Никто лучше эксплуатационного персонала не знает, как на самом деле функционирует система!»
Результаты обзоров факторов, влияющих на безопасность полетов при ОрВД, основанных на анализе добровольной и конфиденциальной информации, помогут в выявлении новых, невидимых руководителям задач, которые авиационным властям России и других государств потребуется решить. Это также позволит выработать общие и скоординированные действия, направленные на повышение уровней безопасности полетов и поддержание работоспособной СУБП всеми авиационными структурами нашего региона.
Создание Системы Добровольных Сообщений является эффективным средством предотвращения авиационных происшествий. Ее цель – объединение усилий авиаторов и поощрение за предоставление информации обо всех реальных или потенциальных опасностях, с которыми они встречаются в своей деятельности.
Мы постоянно находимся в информационном голоде, у нас практически отсутствует полная информация об объектах управления или желаемого влияния. Мне представляется, что авиационные администрации России и других стран нашего региона смогут организовать работу по законодательной защите авиаторов, совершивших ошибки, не приведших к авиационному происшествию, но хотели бы рассказать о глубинных причинах ошибки, и при этом – боятся быть наказанными. Во многих случаях их информация может быть очень ценной и позволит исключить подобные ошибки другими авиаторами.
Авиационные администрации стран нашего региона с участием МКАА «Безопасность полетов» смогли бы разработать и внедрить систему обратной связи, которая позволит авиаторам учиться на ошибках своих коллег. Следует, на мой взгляд, также внедрить систему для поощрения «борцов за безопасность».
В заключение хотел бы еще раз отметить важность процесса совершенствования «культуры безопасности», способствующей уведомлениям о происшествиях, связанных с безопасностью полетов. В качестве практических мер следует, на мой взгляд, рассмотреть предложения о создании Системы сбора и анализа добровольных Конфиденциальных сообщений. А в качестве будущих задач – проведение периодических обзоров с целью выявления факторов, влияющих на безопасность полетов. Международное консультативно-аналитическое агентство «Безопасность полетов» способно стать организацией, ответственной за сбор и анализ информации, а также за подготовку предложений по повышению уровня безопасности полетов в России и других странах нашего региона.
Каждый руководитель, ответственный за безопасность полетов, в своей профессиональной деятельности сталкивался с недостатком информации для принятия решений по предотвращению авиационных происшествий, так называемый «информационный айсберг». Особенно это ощущается после трагедий, когда его начинают обвинять – не досмотрел, не учел, не предвидел!
Мы имеем достаточно информации, поступающей по системе обязательных донесений: табель сообщений в гражданской авиации, результаты расследования авиационных происшествий, предписания инспекций вышестоящих организаций, прокуратуры, спецслужб и др. Но этого очень мало! Мы обязаны знать больше о системе, которой управляем и должны знать узкие места, где зарождается беда, чтобы не допустить трагедий.
Уведомления о происшествиях и инцидентах крайне важны для повышения безопасности полетов. Однако текущий уровень сообщений о происшествиях и обеспечение совместного использования данных признается ИКАО неудовлетворительным. И, главным образом, в вялом внедрении отдельными государствами Системы Добровольных Соообщений (VRS).
Что же тормозит создание эффективной системы VRS?
Было установлено, что юридические соображения являются главным фактором, препятствующим внедрению «культуры безопасности» в системе добровольных, конфиденциальных сообщений. И нежеланием «выносить сор из избы».
В последние годы информация о происшествиях, связанных с безопасностью полетов, использовалась, как правило, в целях дисциплинарных взысканий и правоприменения, а также в качестве улики в судебных разбирательствах в случаях, когда проводилось уголовное преследование лиц, причастных к происшествию, связанному с безопасностью полетов (БП). Данная тенденция вызывает озабоченность в авиатранспортной отрасли, поскольку она подрывает безопасность авиационных перевозок.
Известно, что система с хорошей «культурой безопасности» может функционировать без формальной СУБП. Но эффективная СУБП невозможна без хорошей «культуры безопасности». На наш взгляд, это абсолютно справедливое утверждение.
«Культура безопасности» – это жизненная позиция, выраженная в отношении к безопасности, как к непреходящей ценности, разделяемая каждым работником организации на всех ее уровнях.
Иногда понятие «культура безопасности» дается в виде легко запоминающегося слогана: «Это поведение людей в момент, когда их никто не видит!»
Опираясь на понятие «культуры безопасности», Приложение 13 Конвенции ИКАО установило важное требование – система добровольного уведомления об инцидентах и происшествиях не должна быть карательной, а источникам информации гарантируется конфиденциальность.
Именно принцип добровольности и конфиденциальности лег в основу системы сбора и анализа данных по БП в ряде государств и провайдеров аэронавигационного обслуживания, успешно внедривших и поддерживающих Систему управления безопасностью полетов – СУБП, являющуюся основным из требований (Стандартов) Приложения 19 к Чикагской Конвенции.
Другой важный аспект сбора и анализа информации по БП – «кто и как» проводит этот сбор и анализ.
В странах СНГ, например, у некоторых провайдеров аэронавигационного обслуживания созданы Системы добровольных конфиденциальных сообщений, однако эффективность их мала из-за того, что авиаторы не желают сообщать в орган, который мгновенно приступит к расследованию и дальнейшему наказанию. Направляемые сообщения становятся порой формальной обязанностью и ограничиваются мелкими по важности сообщениями, например: «Об отсутствие бланков для подачи сообщений в СУБП, о недостатках в уборке рабочих помещений, о приеме на работу в Центр ОВД Х, о переносе участка МВЛ, о креслах в РЦ Х и т. д.» Из многих сообщений, пожалуй, самое серьезное – «О нарушении работоспособности новой КСА УВД». К сожалению, подобная малозначимая информация не раскрывает для руководителя невидимую часть «информационного айсберга».
Наиболее успешным является опыт тех стран, где данный сбор и анализ проводит «третья сторона», т. е. независимая от государства и провайдера организация. Примером такого подхода уже давно может служить использование независимых структур NASA (США), Королевского института авиационно-космической медицины (Великобритания), специально организованный орган при Евроконтроле в Европейском регионе ИКАО. Аналогичные структуры созданы в Австралии, Канаде, Бразилии, Японии, Тайване, Южной Корее, Китае, Сингапуре, Испании, Южной Африке. Именно такой подход и обеспечивает необходимый уровень конфиденциальности при сборе информации.
В США, например, еще в 1984 г. было получено 36 тыс. конфиденциальных сообщений, и почти все они позволили руководителям FAA повлиять на зарождающиеся потенциальные угрозы.
Обратимся к европейскому законодательству. В соответствии со Статьей 5 Правил № 376/2014 (European Union Recommendations – Рекомендации Европейского Союза) в отношении донесений, анализа и проверки исполнения решений в случаях, связанных с БП событий в гражданской авиации, каждое государство-участник создает добровольную систему сообщений в целях упрощения сбора:
- подробностей и деталей, связанных с БП событий, которые могут быть упущены системой обязательных сообщений;
- другой информации, связанной с БП, которая воспринимается докладчиком в качестве реальной или потенциальной угрозы БП.
При создании такой Системы добровольных сообщений государствам-участникам следует создать условия, исключающие идентифицировать личность докладчиков, направляющих сообщения в рамках системы. Это обеспечит распространение важной информации по БП, получаемой в результате анализа конфиденциальных сообщений, всем сторонам, чтобы она могла использоваться для улучшения безопасности в авиации.
Управление добровольной системой сообщений должно осуществляться организацией, независимой от государственных регулирующих органов. Такая структура собирает и анализирует сообщения по БП и направляет результаты регулирующим органам и авиационному сообществу.
Следует отметить, что во второй половине 80-х гг., по просьбе МГА СССР и при его поддержке, сбором конфиденциальных сообщений занимался Институт авиационно-космической медицины Министерства обороны СССР. Это позволило уменьшить «невидимую часть информационного айсберга» и повысить безопасность в гражданской авиации СССР выше среднего уровня ИКАО.
Этот знаменитый Институт разрабатывал многие важнейшие проекты для авиационной и космической отраслей, а также, например, так называемые «кремлевские таблетки» для членов Политбюро в рамках программы «Геронтология», специальные тонизирующие напитки для диспетчеров после трагедии в Омске (диспетчер заснул и разрешил посадку самолета на занятую взлетно-посадочную полосу (ВПП) – в результате столкновения Ту-154 с автомашинами погибло в самолете более 150 человек).
Именно внедрение Системы добровольных сообщений позволило выявить использование диспетчерами РЦ Сухуми наркотиков в рабочее время, регулярное употребление диспетчерами алкогольных напитков за 30 мин до окончания дежурства в аэропорту Львов (вот почему было решено организовывать футбольные чемпионаты среди диспетчеров, чтобы изменить ситуацию к лучшему).
Были выявлены случаи управления воздушным движением диспетчерами, которые в ночные смены находились практически в горизонтальном положении, привязав к тангентке связной радиостанции веревку и не контролируя индикатор радиолокатора (Мурманск, Тура и т. д.). Увы, мы не должны романтизировать прошлый период.
Много сообщений поступало о барстве, зазнайстве, чванливости руководителей службы движения на местах, нежелании воспринимать интересные предложения диспетчеров и инженеров службы ЭРТОС по улучшению работы и повышению безопасности полетов. В дальнейшем, после инспекторских проверок такие руководители были освобождены от должности.
Главное управление воздушным движением Министерства гражданской авиации СССР подверглось критике медленного внедрения Стандартов и Рекомендации ИКАО, по использованию архаичного военного опыта УВД СССР. В одном из конфиденциальных сообщений был предложено язвительное, но правильное предложение: «Если своего ума нет – берите мировой опыт!»
Все это заставило быстро внедрить в практику УВД СССР процедуры ИКАО: Служба автоматической передачи информации в районе аэродромов – ATIS, радиовещательная передача информации о фактической погода и прогнозах – VOLMET, SIGMET, SLOT's Allocation Procedures для предотвращения перегрузки органов управления воздушным движением и многое другое.
Критика о низком уровне владения английского языка у диспетчеров заставила обучать их, да и преподавателей тоже, в Великобритании.
Кстати, на здании МГА были специальные ящички «Добровольные, конфиденциальных сообщения», с помощью которых авиаторы посещающие министерство, могли оставить свои предложения.
Если говорить кратко – конфиденциальные сообщения подстегнули руководителей к активным действиям и дали положительный результат!
В конце 80-х гг. уровень безопасности полетов гражданской авиации в СССР стал выше среднего уровня ИКАО. И это тоже несомненный вклад от внедрения добровольных, конфиденциальных сообщений.
Международное Консультативно-аналитическое агентство (МКАА) «Безопасность полетов», официально являясь Партнером ИКАО, активно сотрудничая со Всемирным фондом безопасности полетов (FSF), Международной ассоциацией воздушного транспорта (IATA), Международной ассоциацией управления воздушным движением (ATCA) и другими международными организациями, имеет многолетний опыт по сбору и анализу конфиденциальных сообщений. Среди экспертов нашего Агентства – высокопрофессиональные и известные в мировом авиационном сообществе специалисты, в том числе, бывшие и действующие президенты Всемирного фонда безопасности полетов, руководители региональных органов ИКАО, специалисты в области организации летной работы и организации воздушного движения, пилоты и специалисты по управлению воздушным движением.
Именно поэтому я бы предложил авиационным властям Российской Федерации и других независимых государств на постсоветском пространстве рассмотреть вопрос привлечения МКАА «Безопасность полетов» к работе по внедрению и реализации Системы Добровольных (Конфиденциальных) Сообщений в области безопасности полетов.
Мы уже внедрили на нашем сайте Конфиденциальные сообщения, используя девиз ИКАО: «Никто лучше эксплуатационного персонала не знает, как на самом деле функционирует система!»
Результаты обзоров факторов, влияющих на безопасность полетов при ОрВД, основанных на анализе добровольной и конфиденциальной информации, помогут в выявлении новых, невидимых руководителям задач, которые авиационным властям России и других государств потребуется решить. Это также позволит выработать общие и скоординированные действия, направленные на повышение уровней безопасности полетов и поддержание работоспособной СУБП всеми авиационными структурами нашего региона.
Создание Системы Добровольных Сообщений является эффективным средством предотвращения авиационных происшествий. Ее цель – объединение усилий авиаторов и поощрение за предоставление информации обо всех реальных или потенциальных опасностях, с которыми они встречаются в своей деятельности.
Мы постоянно находимся в информационном голоде, у нас практически отсутствует полная информация об объектах управления или желаемого влияния. Мне представляется, что авиационные администрации России и других стран нашего региона смогут организовать работу по законодательной защите авиаторов, совершивших ошибки, не приведших к авиационному происшествию, но хотели бы рассказать о глубинных причинах ошибки, и при этом – боятся быть наказанными. Во многих случаях их информация может быть очень ценной и позволит исключить подобные ошибки другими авиаторами.
Авиационные администрации стран нашего региона с участием МКАА «Безопасность полетов» смогли бы разработать и внедрить систему обратной связи, которая позволит авиаторам учиться на ошибках своих коллег. Следует, на мой взгляд, также внедрить систему для поощрения «борцов за безопасность».
В заключение хотел бы еще раз отметить важность процесса совершенствования «культуры безопасности», способствующей уведомлениям о происшествиях, связанных с безопасностью полетов. В качестве практических мер следует, на мой взгляд, рассмотреть предложения о создании Системы сбора и анализа добровольных Конфиденциальных сообщений. А в качестве будущих задач – проведение периодических обзоров с целью выявления факторов, влияющих на безопасность полетов. Международное консультативно-аналитическое агентство «Безопасность полетов» способно стать организацией, ответственной за сбор и анализ информации, а также за подготовку предложений по повышению уровня безопасности полетов в России и других странах нашего региона.
комментарии (1):
ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS