Нормативно-правовая база расширяется постоянно и с невероятной  скоростью. Самый простой пример: «Федеральные авиационные правила использования воздушного пространства РФ» только за последние 8 лет претерпели 11 редакций. Скорость издания документов не может не сказываться на их качестве! Читаешь документ и не понимаешь смысла в отдельных абзацах, требования которых ты, как авиационный специалист, будь ты лётчик или диспетчер,  должен выполнять.

Пример из ФАП «Подготовка и выполнение  полётов в ГА РФ», пункт 3.115: «В случае вынужденной посадки гидросамолета на воду КВС обязан: дрейфовать в защищенное от ветра место и поставить гидросамолет на якорь…».  И это касается не только документов федеральных,  но  региональных,  которые хоть и не поспевают за авангардом, но всё же стараются идти в ногу со временем: должностные инструкции переиздаются чуть ли не ежегодно, постоянно расширяя функционал диспетчерского состава. Технология работы диспетчера, например КДП Нерюнгринского центра, насчитывает около девяноста страниц!

Тем не менее, любая система не может стоять на месте, она живёт, развивается и требует своевременного реагирования на современные реалии. Но есть и другая сторона любой  реформы - результат, анализ которого  даёт возможность сделать выводы и скорректировать направление дальнейшего движения. Анализируя преобразования  в нынешней системе обслуживания воздушного движения, да и в Гражданской авиации в целом, приходишь к мысли, что реформа - сама цель! И свежий пример. Открываем журнал «Крылья Родины» № 1-2 за 2019 год. В этом номере опубликовано информационное сообщение о проведении рабочего заседания комиссии «Госкорпорации по ОрВД» о внедрении так называемых «гибких маршрутов», тогда как только в марте 2018 года по всей стране был внедрён принцип зональной навигации.

Постоянные, непрекращающиеся нововведения с одновременным ужесточением исполнения требований различных документов не может не привести к их нарушениям! А вот в каком месте разорвётся, одному Богу известно! А дальше на примере двух авиационных происшествий я попытаюсь показать, что именно непрерывное законотворчество с одновременным «закручиванием гаек» может привести и к непоправимому.

5 июня 2016 года на аэродроме Нерюнгри произошло авиационное происшествие. Экипаж самолета ВАе-125 авиакомпании «Аэролимузин» заходил на посадку в тёмное время суток при сложных метеоусловиях. Окончательный отчёт о проведённом расследовании опубликован на официальном сайте МАК. Подробно описывать авиационное происшествие не имеет смысла: любой желающий может пройти по ссылке и изучить обстоятельства события. Суть же случившегося заключается в преждевременном снижении и столкновении воздушного судна с наземными препятствиями.

Столкновение произошло на удалении 18 км от аэродрома с деревьями лесного массива. Экипаж воздушного судна смог справиться с невероятно сложной ситуацией и произвёл посадку на аэродроме Нерюнгри. Самолёт имел значительные повреждения. Пострадавших не было. Причина же аварии оказалась  простой и  банальной! Взаимное непонимание участников происшествия: экипажа воздушного судна и диспетчера командно-диспетчерского пункта.

Если отойти от казенного языка официальных расследований и выражаться на русском языке, то экипаж не понял информации, переданной диспетчером, а диспетчер не объяснил смысл сообщения! И именно в этом причина аварии самолёта, которая чудом не стала катастрофой! И других причин в этом событии нет, по моему глубокому убеждению, и это убеждение не совпадает с мнением комиссии международного авиационного комитета.

Вот как это выглядело в реальности. Экипаж спрашивает у диспетчера: «…1012 Гектопаскалей – это 685 миллиметров?» Диспетчер отвечает: «Давление QNH 1012 Гпа, высота порога 853 метра!»  И экипаж выставляет давление 1012 Гпа, считая его давлением на аэродроме!

Если предположить, что диспетчер, услышав вопрос экипажа, не стал бы отвечать заученной фразой согласно Технологии работы диспетчера КДП, а ответил как нормальный обычный человек: «Нет, неправильно! 1012 Гпа – это давление, приведенное к уровню моря. Вам необходимо выставить давление аэродрома  913 Гпа!»  Я убеждён в том, что никакого авиационного происшествия не случилось бы в тот день!

С выводом авиационного комитета согласиться о причинах АП просто невозможно. Наиболее вероятно, считает комиссия, авиационное происшествие стало следствием сочетания следующих факторов:

- недостаточная подготовка экипажа к выполнению полёта, выразившаяся в отсутствии у экипажа частоты работы АТИС аэродрома Нерюнгри (Чульман) и незнании требований АИП о дополнительном запросе диспетчера КДП для получения давления аэродрома в гектопаскалях. В РПП авиакомпании отсутствовали справочные данные по аэродрому Нерюнгри (Чульман);

- невнимательность экипажа при интерпретации давлений QNH и QFE, переданных диспетчером на борт ВС;

- отсутствие в документах, определяющих Технологию работы специалистов службы УВД Нерюнгринского ЦОВД, конкретных указаний по настройке КСА УВД «Альфа»;

- отсутствие в Технологии работы диспетчера КДП аэродрома Нерюнгри (Чульман) порядка контроля за занятием ВС заданной высоты полёта при снижении и заходе на посадку.

Допустим,  подготовка экипажа была проведена в полном объёме, и  информация о частоте работы АТИС на аэродроме Нерюнгри у него была. Прослушав информацию, экипаж невнимательно её усвоил или АТИС в этот момент вышел из строя. Или указания по настройке КСА УВД «Альфа» в документах есть, но диспетчер её игнорировал, например.  Экипаж внимательно прослушал и воспринял информацию о давлении, но так как экипаж русскоязычный, перепутал QNH и QFE! Даже сочетание всех этих факторов не может привести к авиационному событию, потому что, если бы диспетчер объяснил экипажу его ошибку, событие бы не произошло. Логика авиационного происшествия проста: если событие произошло в сочетании вышеперечисленных факторов, то устранив любое из них, событие произойти не могло! А это далеко не так!

И отчёт сам говорит об этом! В нём приводятся статистические данные об АП, схожих с Нерюнгринским. Происшествие на аэродроме Нерюнгри - третье за период 2014-2016 годов. Разве недостатки в Технологии работы  диспетчера Нерюнгринского центра ОВД могли повлиять на события в других регионах страны? Я уж не говорю о том, что АИП – это сборник аэронавигационной информации, и требовать по своему статусу ничего не может! И хочется  напомнить всем о том, что это опять же английская аббревиатура: Aeronautical Information Publication.

Так какова же причина того, что диспетчер ответил заученной фразой? Ответ лежит на поверхности! У него есть Технология работы диспетчера и ФАП «Осуществление радиосвязи в ВП РФ». Доказательством моего утверждения может служить единая база данных средств объективного контроля «Госкорпорации».  На сегодняшний день база насчитывает десятки тысяч фрагментов радиообмена «экипаж - диспетчер». Львиная доля нарушений, выявленных в выписках радиообмена, – это нарушения установленной фразеологии!

Самый простой анализ показывает, что выявленные нарушения носят формальный характер. Зачастую нарушения таковыми не являются вовсе!  Как можно нарушить типовую фразеологию, которая дана в ФАПе «Порядок осуществления радиосвязи в ВП РФ» как приложение в качестве примера?  И чтобы не быть голословным: пункт 2.1 Общая фразеология ОВД на основе наблюдения, подпункт 2.1.1 Опознавание воздушного судна. После опознавания воздушного судна диспетчер согласно подпункту «г» должен сообщить экипажу: «ОПОЗНАНЫ [местоположение]» или согласно подпункту «д»: «НЕ ОПОЗНАНЫ [причина]». И если в переданном сообщении не прозвучит именно слово «опознаны», если диспетчер передаст: «наблюдаю Вас в азимуте…, на дальности…», то специалисты отдела инспектирования будут считать, что диспетчер нарушил Федеральные авиационные правила.

Но можно же пойти ещё дальше и заставить говорить дословно: «Не опознаны, причина» - конец сообщения! При том, что сам ФАП разрешает разговорную речь и предупреждает о том, что всех случаев предусмотреть невозможно. Поэтому действовать нужно, исходя из здравого смысла по обстановке, а не примерами из сомнительных требований приложения! Почему сомнительных? ФАП говорит о том, что надо сообщить экипажу значение именно QNH и никак иначе. Если диспетчер сообщит: «…давление, приведенное к уровню моря…»  - это будет квалифицировано инспекцией как нарушение ФАП!

Вернемся к происшествию. Экипаж русский. Диспетчер русский. Ну, так говорите по-русски! Нет…. Диспетчер сообщает: «… QNH 1012…»!

Пока проводилось расследование МАКом, никаких действий руководство филиала Аэронавигации Северо-Восточной Сибири не предпринимало. Ожидало результатов расследования. На мой взгляд, ничего не мешало провести собственное расследование и выявить все сопутствующие причины и нарушения. По результатам расследования вынести решение. Нет! Руководство дожидалось акта, который вышел почти через два года, при этом надо понимать, что расследование авиационного комитета не предназначено для выявления виновных.

Дождавшись Акта, руководство вынесло диспетчеру дисциплинарное взыскание через два с лишним года, что никак не вписывается в требования трудового законодательства! При том, что в выводах комиссии МАК о причастности диспетчера к происшествию нет ни слова! Остальной диспетчерский состав, глядя на ход расследования и выводы, которые последовали после, в будущем будет действовать точно так же,  как и действовал диспетчер 5 июня 2016 года в Нерюнгри. А значит, причина происшествия  не устранена  и подобные случаи ещё будут! (Возникает попутно вопрос о действии системы управления безопасностью полётов, которая внедряется на протяжении уже многих лет в той же «Госкорпорации»!)

Надо заметить, что отдел инспектирования филиала вовсе не заинтересован в объективном расследовании и установлении истинных причин авиационного происшествия! Причины тому также на ладони! Инспекция – это структура «Госкопорации», поэтому никогда не будет заинтересована в установлении истинных причин! Переводя на простой обывательский язык, «Госкорпорации» важнее собственная репутация.

Какие же предложения выносит МАК? Перейти на полёты по давлению, приведенному к уровню моря повсеместно! При этом предложение по-русски никак не могло прописаться в отчёте. QNH и тут победил! А что кроется за этим предложением? Если для европейской части это вообще неактуально в виду небольшой разницы давлений, то для горных аэродромов это приведёт к тому, что лётчик на посадке буде видеть высоту аэродрома, а не высоту захода на посадку! То есть причина происшествия останется, только с другим знаком: если раньше ошибались в установке давления, то теперь будут ошибаться в отсчёте высоты! Конечно, при современном уровне развитии техники можно, наверное, добиться автоматического перевода давления, но пока этого нет.

Итак, по-моему мнению, причина авиационного происшествия с самолётом авиакомпании «Аэролимузин» осталась, и надо ожидать следующего события. И оно не заставило себя долго ждать!

Надо заметить, что к ноябрю 2018 года решением руководства филиала «Аэронавигации Северо-Восточной Сибири» были сокращены должности инспекторов контроля качества АНО Мирнинского и Нерюнгринского центров ОВД.

14 декабря 2018 года на аэродроме Мирном произошёл авиационный инцидент с самолётом CL60 (рейс АОJ700) . Поскольку жертв и разрушений не было, то расследование проводит комиссия Саха (Якутского) МТУ Росавиации. Служебное расследование по действиям персонала ОВД при обслуживании рейса АОJ700 в декабре прошлого года проводила комиссия филиала «Аэронавигации Северо-Восточной Сибири». К выводам комиссии мы ещё вернёмся, а пока фрагмент развития событий на аэродроме Мирный.

Из Анализа действия диспетчерского состава Мирнинского центра:

«…Диспетчер:

- В набор уходите, в набор…, - и просит подтвердить установку давления 718 миллиметров рт.ст.»

(Прим автора: Фактическая высота 130 метров).

«…Русскоязычный лоцман экипажа:

- Вы переведите ему на эти… на миллибары, пожалуйста, а то я уже сейчас и…

Диспетчер:

- QNH 998 миллибар.

Экипаж:

- 998 миллибар установлено.

Диспетчер в дальнейшем ещё попросил подтвердить установку QNH 998 миллибар и экипаж два раза подтвердил!» То есть! Экипаж занимается навигацией и теряет контроль за высотой! Происходит снижение ниже схемы до 170 метров и до 130 метров при заданной высоте 500 метров.

 «…Лоцман:

- QNH nine, nine, eight. QNH 998. Сию у нас сколько? 600 метров, да?

…в дальнейшем заход был без отклонений»,- сообщает анализ.

А вот в выводах комиссии филиала «АС-ВС»  говорится о том, что к точке входа в глиссаду экипаж подошёл на высоте 230 метров! А это говорит о том, что  экипаж просил пересчитать давление на аэродроме в миллибары,  и установил экипаж давление на аэродроме. В результате при фактической высоте 200 метров, высотомер показывал 600!

Ну и к каким же выводам пришла комиссия по расследованию?

Всего в Акте шестнадцать пунктов нарушений! И все они косвенные или сопутствующие! Ни одно из перечисленных не могло быть причиной авиационного инцидента(!): «Начальник службы движения не представил отчётный материал по изучению авиационного происшествия в Нерюнгри, РП отсутствовал на рабочем месте, диспетчер неправильно ввёл давление на аэродроме в КСА УВД…» и так далее.

Неправильные выводы ведут и к неправильным действиям, в нашем случае это рекомендации, которые выдала комиссия(!): «…изучить отчёт МАК об авиационном происшествии в Нерюнгри, имевшем место 05.06.2016 года… Рассмотреть на методическом совете службы движения Мирнинского центра целесообразность включения информации об эшелоне перехода…».

Допустим,  методический совет службы движения Мирнинского центра ОВД рассмотрел целесообразность включения в АТИС информации об эшелоне перехода и принял решение! Каким образом это самое решение позволит избежать в дальнейшем подобных случаев? Я уж не говорю о том, что методический совет службы движения - анахронизм  системы! (Скорее всего включить такую информацию в АТИС в центре нет технической возможности, но даже если удастся это сделать, то что это даст?)

И в этом случае элементарное непонимание! Спрашивают об одном, диспетчер выдаёт совершенно иное. И именно потому, что диспетчерский состав замучен инспекцией и администрацией предприятия требованием ревностного соблюдения типовой фразеологии с одновременными изменениями самих требований. Вот и отвечают «согласно федеральным авиационным правилам», утрачивая элементарный здравый смысл!

В ходе работы МАК в Нерюнгри, членами комиссии были выработаны рекомендации, которые не вошли в окончательный отчёт. Например: запретить работать в русскоязычном радиообмене английской аббревиатурой!  Переработать ФАП «Осуществление радиосвязи в РФ», в котором почему-то 28 букв русского алфавита. Кроме того, прекратить порочную практику выявления несуществующих нарушений радиообмена! Внедрение этих норм действительно позволило бы избежать подобных случаев.

К каким же выводам можно прийти, изучая два этих вопиющих случая? А выводы неутешительны! Заявленная «Госкорпорацией» задача управления безопасностью полётов воздушных судов в воздушном пространстве РФ, декларативна! Подход к безопасности полётов воздушных судов в филиалах всё больше становится формальным, а управление структурными подразделениями всё более бюрократизированным.

И всё же! Необходимо менять саму суть управления! Безопасность на деле, а не на бумаге, должна стоять на первом месте! И безопасность с учётом интересов всех ведомств, а не пользователей, приносящих прибыль! И в этом контексте моё предложение касается отделов инспектирования, контроля качества в структуре «Госкорпорации»! Инспекция контроля качества АНО (название имеет второстепенное значение) должна быть самостоятельная организация, независимая от структур Аэронавигации. По меньшей мере, не должна замыкаться на дирекцию филиалов и работать в их интересах, а не в интересах безопасности полётов! Задача инспекционных структур должна состоять не в выявлении нарушений с последующим привлечением преступивших букву инструкции работников, а в поиске недоработок, положений, условий, технических несовершенств, которые могут привести к авиационным происшествиям.