Топ-100
Сделать домашней страницей Добавить в избранное





Главная Безопасность Отчет

Итоги расследования авиакатастрофы Боинг 737-500 в Перми

10 февраля 2009 года / Aviation EXplorer / Aviation EXplorer
 

Сегодня в Межгосударственном авиационном комитете закончила свою работу комиссия, расследовавшая причины катастрофы лайнера Боинг 737-500 VP-BKO а/к «Аэрофлот-Норд», произошедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми.

Расследование авиакатастрофы проводилось в полном соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ), утвержденными постановлением Правительства РФ №609 от 18 июня 1998 года. В состав технической комиссии вошли представители Росавиации, Ространснадзора, Росаэронавигации, Росгидромета. На основании приложения 13 к Конвенции Международной гражданской авиации в расследовании принимали участие официальные представители США (государство – разработчик и изготовитель самолета),   Франции (государство и разработчик двигателей самолета) и Великобритании, которая представляла интересы государства-регистрации ВС – Бермуд.

Комиссией был проведен комплекс работ по оценке летной и технической документации по эксплуатации самолета и подготовке экипажа, исследованию всех сохранившихся элементов самолета и двигателей. Большое внимание было уделено расшифровке и анализу данных бортовых и наземных средств объективного контроля. Проведено математическое моделирование полета и работы двигателей лайнера с участием летчиков-испытателей и действующих линейных пилотов. Проведена независимая летная оценка.
 
Комиссия выявила, что непосредственной причиной авиакатастрофы стала потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь командиром воздушного судна. Это и привело к перевороту самолета через левое крыло. После такого маневра, без достаточной высоты успешно посадить самолет стало невозможным. Основной фактор, сыгравший роль в потере ориентации – недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа.
 
Из 1200 часов налета у КВС лишь 240 было на самолете Боинг-737. Остальные – были осуществлены на бортах ТУ-134 и Ан-2. На этих ВС установлена система индикации, кардинально отличающаяся от той, что стоит на самолетах нового поколения и на иностранных лайнерах, констатировала комиссия. В итоге, когда экипажу потребовалось вести судно исключительно по приборам, так как пилотирование судна происходило в темное время суток и в условиях очень низкой видимости из-за облачности, вывести самолет с прямой индикацией горизонта командиру, который на заключительном этапе полета осуществлял активное пилотирование, не удалось.
 
Не последнюю роль в потере ориентации сыграли и другие факторы. В частности, комиссия обращает внимание на недостатки в технической эксплуатации самолета. Было установлено, что не было выполнено одно из требований по технической эксплуатации самолета. В течение длительного времени полеты осуществлялись при наличии «вилки» в положении РУД, которое было выше допустимого. Наличие этого фактора увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку. (Под термином «вилка» понимается различная регулировка правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов управления двигателя реализуется разная тяга, и наоборот, при одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно).
 
По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа "Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Более того, установлено, что  режим труда и отдыха КВС в период предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам.
 
Другие рассматриваемые в процессе деятельности комиссии версии не нашли своего подтверждения. В частности, исключены из «зоны расследования» действия диспетчера. Не нашло своего подтверждения и мнение, что катастрофа могла произойти из-за запроса смены курса самолетом авиакомпании «Люфтганза». Предположение, что это изменение повлияло на произошедшее не верно. Упомянутое событие произошло на 20 минут раньше и никак не могло повлиять на полёт самолёта авиакомпании «Аэрофлот-Норд».
 
С выводами МАК журналистов ознакомил Зампредседателя МАК, председатель технической комиссии Алексей Морозов, который подчеркнул, что комиссия не определяет степень ответственности тех или иных лиц, это право закреплено за прокуратурой, которая так же подключена к данному расследованию.
 
Итоговый отчет по результатам расследования (со стороны МАК) с выводами, заключением и рекомендациями по безопасности полетов подписан всеми членами комиссии без замечаний и особых мнений. Заключение о причинах авиационного происшествия согласовано в рабочем порядке с официальными представителями Великобритании, США и Франции.
 

 


Aviation EXplorer



комментарии (0):





Полная или частичная публикация материалов сайта возможна только с письменного разрешения редакции Aviation EXplorer.










Материалы рубрики

AVIA.RU
Самолет и холод
Андрей Шнырев
Предложения по совершенствованию государственной системы управления безопасностью полетов (законопроект № 808041-7)
Анатолий Липин
Нужен GNSS NOTAM от Роскосмоса
Виктор Басаргин
На страже безопасности полетов
Андрей Шнырев
О Законопроекте № 808041-7 «О внесении изменений в статью 24-1 Воздушного кодекса Российской Федерации»(об обеспечении безопасности полетов)
А.Книвель, В.Шапкин
К вопросу об оптимизации системы сертификации БАС
Анатолий Липин
В НОТАМ: «ЛККС не работает» - Забудьте про зональную навигацию?
Андрей Максименко
Беспилотная экосистема: единое небо для всех



ICAO
О распространении вакцин от коронавируса и безопасности авиагруза
Министерство транспорта РФ
О порядке использования воздушного пространства РФ беспилотными ВС
Александр Книвель
Безопасность полетов и сертификация типа, разработчиков и изготовителей легких воздушных судов
Александр Книвель
О системе управления безопасностью полетов и неприятностях по МАХимуму
Г.Кулешов, В.Мамай
Использование воздушного пространства на приаэродромных территориях
Роман Вдовенко
Приоритеты деятельности и меры поддержки гражданской авиации при выходе из пандемии и после нее
Росавиация
Работа аэропортов и авиакомпаний при выходе из режима ограничений
Роман Гусаров
Приключения желтого чемоданчика
Профессиональный союз лётного состава России
Расследование катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Александр Книвель
Управление безопасностью полетов поставщиков обслуживания воздушных судов
Ольга Верба
Меры по восстановлению пассажирских перевозок в условиях коронавируса
Межгосударственный авиационный комитет (МАК)
О ходе расследования катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Анатолий Липин
Приобщение ВВС к QNH
ICAO
Обеспечение безопасности полетов во время пандемии COVID-19
Ф.Мирзаянов, Б.Федоров
Теория и практика СУБП
ICAO
Бюллетень ICAO по коронавирусу
Роберт Тиллес
Психология аварийности и роль летного мастерства
Александр Книвель
ИКАО, безопасность полетов и конкурентоспособность российской авиации на мировом рынке
Анатолий Липин
Согласование изменений, вносимых в федеральные авиационные правила
Светлана Гусар
Результаты страхования авиаперевозчиков в рамках 67-ФЗ за 2013-2018 годы
АЭВТ
Технология проведения тренажёрной подготовки членов лётных экипажей
Леонид Кайдалов
Кто сидит за штурвалом в «стеклянной клетке»?
Алексей Зуев
К вопросу о транспортной доступности: что лучше, НЕ полететь или неДОлететь?
Анатолий Липин
Терминологические страдания по аэронавигационной информации
Игорь Плотников
К чему приводят перманентные преобразования
Леонид Щербаков
О проблемных вопросах запасных аэродромов ДФО
Вячеслав Глазунов
Катастрофа Ту-154 на взлете с аэродрома Сочи (Адлер) 25 декабря 2016 года - взгляд авиационного метеоролога
Александр Нерадько
О ситуации с запретом полетов Boeing 737 MAX
Валерий Кудинов
Поддержание летной годности воздушных судов: проблемы и решения
Леонид Кайдалов
Человеческий Фактор в авиации - реальность и мифы
Межгосударственный авиационный комитет
Промежуточный отчет об аварии Boeing 737 авиакомпании Utair в Адлере
Олег Сторчевой
Проблемные вопросы в деятельности АОН

 

 

 

 

Реклама от YouDo
erid: LatgC5WUD
Грузовая перевозка: http://perevozki.youdo.com/garbage/flat/, подробности по ссылке.
Смотрите здесь - http://perevozki.youdo.com/passenger/cars/fare/voditel/, подробности здесь.
YouDo: http://perevozki.youdo.com/city/loaders/ по этой ссылке.
 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS


© Aviation Explorer