Топ-100
Сделать домашней страницей Добавить в избранное



Главная Безопасность Расследование

Итоговый доклад о катастрофе самолета Sukhoi SuperJet 100 в Индонезии

18 декабря 2012 года / Национальный комитет Индонезии по безопасности на транспорте / Aviation EXplorer
 

9 мая 2012 г. самолет «Сухой» RRJ-95B, регистрационный номер 97004, номер рейса RA 36801, эксплуатиремый ЗАО «Гражданские самолеты Сухого», совершал демонстрационные полеты из международного аэропорта им. Халима Перданакусумы. Катастрофа самолета произошла во время второго демонстрационного полета.

Во время этого полета на борту воздушного судна находилось 45 человек, а именно: 2 пилота, 1 штурман, 1 инженер по летным испытаниям и 41 пассажир – 4 сотрудника ЗАО «ГСС», 1 работник завода по производству двигателей самолета (SNECMA) и 36 приглашенных, из них 34 гражданина Индонезии, 1 гражданин США, 1 гражданин Франции.

Планируемый полет осуществлялся в соответствии с правилами полета по приборам (ППП) на высоте 10000 футов в течение 30 минут, при этом запас топлива был рассчитан на 4 часа. Разрешенное для данного полета воздушное пространство находилось в районе «Богор», в то же время пилот полагал, что полет согласован в направлении радиала 200 ХЛМ ВОР на расстоянии 20 морских миль.

Имеющаяся в самолете карта не содержала информации о районе «Богор» в качестве района испытаний военных самолетов, а также о контуре окружающих район гор.

Во время данного полета командир воздушного судна (КВС) управлял самолетом, второй пилот осуществлял мониторинг. В кабине пилота в кресле наблюдателя на откидном сиденье находился представитель компании-покупателя.

В 0720 по всемирному координируемому времени (UTC) или в 1420 по западному индонезийскому времени (WIB), самолет взлетел с ВПП 06, затем повернул направо в направлении радиала 200 ХЛМ ВОР и поднялся на высоту 10000 футов.

В 0724 UTC (1424 WIB) пилот связался с диспетчерской службой «Jakarta Approach» и проинформировал, что самолет находится на радиале 200 ХЛМ ВОР и достиг высоты в 10000 футов.

В 0726 UTC (1426 WIB) пилот запросил разрешения на снижение до высоты в 6000 футов, а также на полет правым кругом. Соответствующее разрешение было дано диспетчером «Jakarta Approach».

Снижение до 6000 футов и полет по кругу были запрошены для того чтобы самолет не находился слишком высоко в связи с планируемой посадкой в аэропорту «Халим» на ВПП 06.

В 0732:26 UTC (1432 и 26 секунд по западному индонезийскому времени, в соответствии со временем, зафиксированным бортовым самописцем) самолет столкнулся со склоном горы Салак на радиале 198 и 28 морских милях от ХЛМ ВОР, или в координатах 0642′45″S, 10644′05″Е на высоте 6000 футов над уровнем моря.

За тридцать восемь (38) секунд до столкновения система предупреждения о возможном столкновении с землей (TAWS) сработала в виде звукового предупреждения «ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ, ПЕРЕЙДИТЕ К НАБОРУ ВЫСОТЫ» («TERRAIN AHEAD, PULL UP»), за этим шесть (6) раз последовало предупреждение «ИЗБЕГАЙТЕ ЗЕМЛИ» («AVOID TERRAIN»). КВС выключил TAWS, поскольку предположил, что данные предупреждения были сделаны из-за проблем в базе данных.

За семь (7) секунд до столкновения система предупреждения самолета сработала в виде звукового предупреждения «ШАССИ НЕ ВЫПУЩЕНО» («LANDING GEAR NOT DOWN»).

Предупреждение «ШАССИ НЕ ВЫПУЩЕНО» срабатывает в случае, если самолет находится на высоте менее 800 футов над поверхностью земли и шасси не выпущено.

В 0750 UTC (1450 WIB) сотрудник диспетчерской службы «Jakarta Approach» обнаружил, что самолет «Сухой» RRJ-95B исчез с экранов радаров. Звукового предупреждения перед исчезновением самолета с экранов радаров не последовало.

10 мая 2012 г. (на следующий день) Национальный комитет по поиску и спасению Индонезии (БАСАРНАС) установил местонахождение самолета.

В катастрофе самолета погибли все члены экипажа и пассажиры, а сам самолет был полностью разрушен.

15 мая 2012 г. был обнаружен речевой самописец. Он обгорел, однако модуль памяти находился в хорошем состоянии и содержал двухчасовую запись хорошего качества.

31 мая 2012 г. был обнаружен бортовой самописец полетных данных. Он находился в хорошем состоянии и содержал 150 часов записи 471 параметра.

Записи обоих бортовых самописцев («черных ящиков») были расшифрованы в лаборатории КНКТ специалистами из КНКТ при наблюдении специалистов из России.

С самописцев удалось считать все параметры. В соответствии со считанными параметрами поломок в системе самолета во время его полета не обнаружено.

В результате реконструкции полета, сделанной после происшествия, установлено, что система TAWS работала исправно. Реконструкция также показала, что столкновения можно было избежать, приняв превентивные меры за 24 секунды после первого предупреждения TAWS.

Диспетчерская служба «Jakarta Approach» не установила минимальную границу высоты для того, чтобы задать самолету вектор в определенном районе, а система звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW) у диспетчера не сработала, в результате чего самолет столкнулся с горой.

Примечание: вектор – это направление, которое задается сотрудником диспетчерской службы пилоту через радар.

В результате расследования было установлено, что катастрофа произошла в результате сочетания нескольких факторов:

а. Экипаж самолета не принял в расчет гористый рельеф местности на маршруте полета, что было обусловлено различными факторами. В результате экипаж игнорировал предупреждения системы TAWS;

b. На радарах в Джакарте не была установлена минимальная граница высоты для самолета, которому был задан вектор, а радары не имели системы звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW), необходимой для полетов в районе горы Салак;

с. Внимание пилота было отвлечено длительными разговорами, не связанными с полетом. Это стало причиной того, что пилот, управлявший самолетом, не сразу изменил направление полета самолета, когда тот отклонился от заданной траектории во время разворота.

По завершении процесса расследования катастрофы, Генеральный директорат воздушного сообщения Министерства транспорта Индонезии, компания «PT Angkasa Pura II», занимающаяся организацией воздушного движения в Индонезии, и ЗАО «ГСС» приняли ряд мер в области безопасности.

Национальный комитет по безопасности на транспорте выпустил срочные рекомендации, а также рекомендации в области безопасности для Генерального директората воздушного сообщения, международного аэропорта Сукарно-Хатта, Департамента авиационной промышленности Министерства промышленности и торговли России и ЗАО «ГСС».

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
НАЦИОНАЛЬНОГО КОМИТЕТА ПО БЕЗОПАСНОСТИ НА ТРАНСПОРТЕ
ТАТАНГ КУРНИАДИ

 


Национальный комитет Индонезии по безопасности на транспорте

комментарии (26):

Пропеллер      19/12/2012 [09:08:44]#1
Все так как я и говорил!!!! Сами впоролись!!!! Нужно слушать egpws

air-squirrel      19/12/2012 [09:37:59]#2
".....КВС выключил TAWS, поскольку ПРЕДПОЛОЖИЛ, что данные предупреждения были сделаны из-за проблем в базе данных".....то есть пилоты в принципе не готовились к полету..если даже поставили под сомнения актуальность карт TAWS. Ну это по-российски..по быстренькому..а какой будет результат не важен..главное пыль в глаза пустить...
А экипаж жалко!

Zay      21/12/2012 [12:40:52]#3
а паксов что совсем не жалко? из-за двоих .удаков и машину убили и людей положили..

bear-f      09/01/2013 [16:36:01]#4
А МОЖЕТ ПИЛОТ ВЫКЛЮЧИЛ TAWS ПОТОМУ, ЧТО ОНА И РАНЬШЕ ГЛЮЧИЛА, ДАЖЕ НА РАВНИНЕ И ПИЛОТ ОБ ЭТОМ ЗНАЛ

1953kvn      14/01/2013 [09:32:39]#5
По многолетнему опыту эксплуатации TAWS (СРППЗ) системы очень надежны.
Если и бывают проблемы с "ложными срабатываниями", так это только если аэродрома нет в базе данных. Мы пользуем "WORLDWIDE DATA BASE" базу данных. В этой базе нет аэр. Баграм, поэтому при заходах на этот аэродром выключаем режим РППЗ (кнопкой) (так положено по РЛЭ), при этом все остальные режимы(СППЗ) работают.
Целиком СРППЗ никогда не выключается. Перед полетом на аэродром, которого нет в базе данных TAWS, необходимо при заходах на этот аэродром режимы РППЗ отключать.
Если этого не делать будут выдаваться и ложные и не ложные команды и отличить их в полете невозможно, отсюда и недоверие к системе. Господа лётчики учите матчасть!
Подробно смотри http://uaecis.com/?page_id=6.

у2      14/01/2013 [23:01:04]#6
Второй пилот должен и обязан был предотвратить столкновение. У каждого есть право бороться за свою жизнь и жизни всех участников полёта. Нельзя слепо выполнять все указания КВС. Все мы ошибаемся и здесь может помочь поддержка товаришей.

1953kvn      15/01/2013 [16:10:55]#7
Y2

Полностью согласен, но для этого 2-й пилот должен иметь АВТОРИТЕТ! И как минимум быть товарищем КВС...
Сегодня на занятии по TAWS изучали с пилотами результаты расследования катастрофы SSJ.
И то, что главный урок из результатов катастрофы - о том, что TAWS как и ТCAS ПОСЛЕДНИЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ РУБЕЖИ ЗАЩИТЫ пилота, а значит нужно тупо выполнять рекомендации TAWS&TCAS поняли не все.
Некоторые опять начинают демогогию нужно ли выполнять рекомендации TAWS или нет.
В своё время было с ТКАС, закончилось в 2002, в жертву принесли детские жизни, только после этого ТКАС поставили заслуженно на 1-е место - когда есть RA.
Тоже самое произойдет и с TAWS, давайте не будем ждать изменений документов ИКАО, а просто начнем ТУПО выполнять рекомендации TAWS, эта система того заслуживает.

у2      16/01/2013 [14:43:28]#8
При сигналах от TAWS экипаж должен сменить курс или высоту. Независимо, истинный или ложный сигнал от предупредительных систем, экипаж должен адекватно реагировать. Время на выяснение причин отсутствует.
Примерно так я думаю, непрофессионально

у2      19/01/2013 [21:53:44]#9
От смены курса не осталось бы никаких последствий, наоборот, можно было протестировать TAWS. Здесь не сработала профессиональность экипажа и КВС Александра Николаевича Яблонцева как испытателей.

GRV Эксперт «Aviation EXplorer»      20/01/2013 [22:57:10]#10
И всё же я не понимаю, почему в течение целой минуты ни КВС, ни второй пилот не видели, что идут не тем курсом, а когда сработала TAWS индонезийский пилот сказал, что этого не может быть, здесь равнина?

nafa      21/01/2013 [11:08:23]#11
И всё же я не понимаю, почему в течение целой минуты ни КВС, ни второй пилот не видели, что идут не тем курсом, а когда сработала TAWS индонезийский пилот сказал, что этого не может быть, здесь равнина?

-----

Там видимо не иностранный пилот был, а просто "представитель заказчика" (менеджер какой-нибудь). Пилот бы среагировал безо всяких мудреных систем еще когда они начали бы снижаться ниже минимально безопасной высоты.

GRV Эксперт «Aviation EXplorer»      21/01/2013 [15:06:46]#12
Нет, там был именно индонезийский ведущий пилот от авиакомпании заказчика, которому и демонстрировался самолёт. Он весь полёт задавал вопросы по работе систем.

A_V      24/01/2013 [17:10:11]#13
...КВС выключил TAWS, поскольку ПРЕДПОЛОЖИЛ, что данные предупреждения были сделаны из-за проблем... - это объяснение тем, кто не понимает действий экипажа. Просто Яблонцев за 4 года испытаний настолько привык к ложнякам на самолете, что в очередной раз предположил, что это опять глюк, а оказался не глюк...а вот что такое глюк(или как иногда говорят "ложное сообщение") - это отдельная тема для разбирательства.
Чесно, до последнего момента думал, что есть вина экипажа. Но теперь, я бы его не стал винить. Не было никакой показухи, бравады или глупости в действиях экипажа, КВС ОСОЗНАННО!!! не реагировал на сообщения T2CASа...привычка. Жаль людей.

у2      25/01/2013 [19:37:36]#14
Мог ли КВС выключить TAWS из за слишком громких предупредительных звуковых сигналов?
Необходимости в громкой сигнализации нет, если система автоматически может увести самолёт от столкновения.

Алекс.      25/01/2013 [20:27:01]#15
GRV | форум автора сообщения

И всё же я не понимаю, почему в течение целой минуты ни КВС, ни второй пилот не видели, что идут не тем курсом, а когда сработала TAWS индонезийский пилот сказал, что этого не может быть, здесь равнин

Уважаемый GRV я ответил на Ваш вопрос на второй день после катастрофы. Вы забанили меня на 10 (десять) лет.
Интересно получается! Вы хотите получить ответ7 Или нет?.
Александр Яблонцев попал в обстоятельства непреодолимой силы, поэтому и произошла катастрофа SSG-100 в Индонезии.
Для не летчиков, и современных операторов автопилотов, этого не понять.

GRV Эксперт «Aviation EXplorer»      25/01/2013 [21:18:45]#16
2 Алекс.

Во-первых, я вас не банил.
Во-вторых, ваша версия всем известна - потеря пространственной ориентации.
В-третьих, как утверждает следствие, никакой потери ориентации не было, пилотировали по приборам, как летели, так ровненько в гору и влетели.

Мой вопрос в ином: почему они не завершили разворот и в течение минуты шли не тем курсом никак не реагируя на то, что выходят из зоны пилотирования и удаляются от аэродрома, куда должны были выполнить заход? Может приборы врали?

А ещё один вопрос - почему диспетчер считал, что это индонезийский Су-30 и почему полёт проходил в непосредственной близости от зоны пилотажа боевых машин индонезийских ВВС?

Алекс.      26/01/2013 [16:18:44]#17
За диспетчера сказать не могу.

А вот на первый вопрос, Вы в точности, своим вопросом, описали... "потерю летчиком пространственной ориентации".
Врали не приборы, а восприятие их показаний летчиками.
Естественно Вы знаете, что человек (летчик в полете) способен выполнять только один вид сознательной психической деятельности. НО может и ДВА если один, автоматизирован, как в ДАННОМ полете.
Есть также понятие: "латентное время восприятия показаний пилотажно-навигационных приборов".
При проведении сравнительных оценок на ДМК в ГНИИ ВМ МО РФ мы получили данные: "от 2 до 7 сек. в стабилизированном полете; от 5 сек. до бесконечности при изменении параметров полета".
Бесконечность (не возможность воспринять показания ПНП) это: или когда происходит быстрое изменение параметров полета (за грань возможностей восприятия летчиком), или когда у летчика создан ЛОЖНЫЙ ОБРАЗ ПОЛЕТА.
Итак в данном случае самолет в развороте выполняет снижение. Его самолет летит в АП. Летчик занят, ведет диалог, отвлекаясь изредка на подкручивание курсозадатчика. У летчика есть умственный образ полета. В один из моментов, мое мнение после 07.29.42 после перехода самолета в горизонтальный полет, умственный образ полета начинает входить в противоречие с показаниями приборов. Или если хотите наоборот.
Для того, чтобы восстановить правильный образ, летчик выводит самолет в горизонтальный полет. Поэтому и появился произвольный курс -174 град.
В горизонтальном, стабилизированном полете летчик пытается восстановить правильную ориентировку. Т.е. ему необходимо на основе показаний приборов "перебороть" ложное понятие своего положения в пространстве и создать новое - истинное.
Судя по всему, ему удалось это сделать за 5 - 7 сек. до катастрофы. К сожалению не хватило высоты.
Научно-популярно где-то так.
Если же дать точные посекундные действия летчика, и показать его пси хологическое состояние, необходимо видеть ИСТИННУЮ параметрию полета, хотя бы в последние 4 - 5 мин.

Алекс.      26/01/2013 [16:18:46]#18
За диспетчера сказать не могу.

А вот на первый вопрос, Вы в точности, своим вопросом, описали... "потерю летчиком пространственной ориентации".
Врали не приборы, а восприятие их показаний летчиками.
Естественно Вы знаете, что человек (летчик в полете) способен выполнять только один вид сознательной психической деятельности. НО может и ДВА если один, автоматизирован, как в ДАННОМ полете.
Есть также понятие: "латентное время восприятия показаний пилотажно-навигационных приборов".
При проведении сравнительных оценок на ДМК в ГНИИ ВМ МО РФ мы получили данные: "от 2 до 7 сек. в стабилизированном полете; от 5 сек. до бесконечности при изменении параметров полета".
Бесконечность (не возможность воспринять показания ПНП) это: или когда происходит быстрое изменение параметров полета (за грань возможностей восприятия летчиком), или когда у летчика создан ЛОЖНЫЙ ОБРАЗ ПОЛЕТА.
Итак в данном случае самолет в развороте выполняет снижение. Его самолет летит в АП. Летчик занят, ведет диалог, отвлекаясь изредка на подкручивание курсозадатчика. У летчика есть умственный образ полета. В один из моментов, мое мнение после 07.29.42 после перехода самолета в горизонтальный полет, умственный образ полета начинает входить в противоречие с показаниями приборов. Или если хотите наоборот.
Для того, чтобы восстановить правильный образ, летчик выводит самолет в горизонтальный полет. Поэтому и появился произвольный курс -174 град.
В горизонтальном, стабилизированном полете летчик пытается восстановить правильную ориентировку. Т.е. ему необходимо на основе показаний приборов "перебороть" ложное понятие своего положения в пространстве и создать новое - истинное.
Судя по всему, ему удалось это сделать за 5 - 7 сек. до катастрофы. К сожалению не хватило высоты.
Научно-популярно где-то так.
Если же дать точные посекундные действия летчика, и показать его пси хологическое состояние, необходимо видеть ИСТИННУЮ параметрию полета, хотя бы в последние 4 - 5 мин.

Алекс.      26/01/2013 [16:22:36]#19
Прошу извинить за дублирование, и убрать один ответ.

у2      01/02/2013 [23:19:20]#20
Экипаж имел представление о местности после первого демполёта, Втрой полёт почти в том-же районе. Возможно база данных для TAWS в первом полёте могла быть использована и во втором.
Так я думаю, непрофессионально.

Алекс.      09/02/2013 [20:03:48]#21
Для GRV
Думаю, что достаточно компетентно ответил на Ваши вопросы.
Думаю что достаточно объективно обосновал причины потери пространственной ориентировки.
У вас еще будут вопросы?

у2      05/04/2013 [11:08:20]#22
В кабине три пилота.

nandron      05/04/2013 [11:52:29]#23
Алекс. форум автора сообщения
Александр Яблонцев попал в обстоятельства непреодолимой силы, поэтому и произошла катастрофа SSG-100 в Индонезии.
Для не летчиков, и современных операторов автопилотов, этого не понять.

...и какие это обстоятельства, неужели эти - "Летчик занят, ведет диалог, отвлекаясь изредка на подкручивание курсозадатчика"?

Clown      02/08/2014 [21:05:13]#24
Яблонцев человек был хороший, но это не профессия...

Лет 6 назад, позиционируя себя как пинстр А320, исполнил
пару рейсов со стажерами. Хорошо, что стажеры попались
толковые, убить себя не дали.

Руководство ак после этого поспросило его уехать домой, в Москву.

Нужно знать матчасть и правила полетов, тогда не придется бороться
с непреодолимыми обстоятельствами...

зараз      03/08/2014 [16:20:07]#25
Clown
Лет 6 назад, позиционируя себя как пинстр А320, исполнил
пару рейсов со стажерами. Хорошо, что стажеры попались
толковые, убить себя не дали.
---
Это Вам стажеры рассказали? Извиняюсь, глупый вопрос, кто еще расскажет из двух человек? Конечно стажер, тем более они сейчас умные пошли, учителей летать учат...

Clown      04/08/2014 [01:08:52]#26
Ну да, только почему-то пинстры АФЛ
работали долго и плодотворно, за что огромное
им спасибо.

И жалоб на них не поступало










Материалы рубрики

Межгосударственный авиационный комитет
Промежуточный отчет об аварии Boeing 737 авиакомпании Utair в Адлере
Олег Сторчевой
Проблемные вопросы в деятельности АОН
Валерий Козлов
«Человеческий фактор»: ни человек и ни фактор
Анатолий Липин
Что нужно сделать с существующими схемами SID, STAR, Approach?
Росавиация
Информация по безопасности полетов № 19
Александр Алдюхов
Крутой взлет транспортных гибридов
Фанис Мирзаянов
Об издании Руководства по управлению безопасностью полетов ИКАО
IHST
Результаты глобального опроса IHST по безопасности



Aviation EXplorer
Госавианадзор – итоги 2017 года
МАА
О требованиях по обеспечению транспортной безопасности ВТ
Росавиация
Встреча Росавиации и FAA по регулированию использования БАС
Сергей Пятко
Повышение эффективности управления воздушным движением в Московской зоне ЕС ОрВД
Денис Людчик
О проблемах обязательной сертификации техсредств обеспечения транспортной безопасности
Анатолий Липин
О минимумах на некатегорируемых аэродромах
Георгий Матвеев, Фанис Мирзаянов
"Проект Руководства по управлению безопасностью полетов", 4-е издание
Андрей Ситнянский
Давайте пугать пилотов, а не пассажиров
Александр Книвель
О сертификации типа, разработчиков и изготовителей гражданской авиационной техники
Дмитрий Карибов
Анализ статистики авиапроисшествий с вертолетами ГА РФ 2012-2016 годы
Росавиация
Одной из главных причин авиасобытий с судами АОН остается бравада в полете
Леонид Щербаков
Сегодняшние проблемы пользователей воздушного пространства и задачи перед стратегией развития Аэронавигационной системы
Леонид Щербаков
Состояние ОрВД в Московском аэроузле. Меры по ее развитию
Роман Гусаров
О цене "метеозависимости" отрасли
Евгений Матвеев
Мы все пассажиры
Пилоты АОН
Пилоты АОН обратились к Президенту
Александр Яковлев
Нормативно правовой вакуум требует заполнения
Валерий Кулавский
Качество подготовки авиационного персонала как основа безопасности полетов
Александр Виндермут
Подготовка специалистов авиаперсонала ГА
Анатолий Липин
Еще раз. Кому нужны минимумы?
Росавиация
Резолюция круглого стола по проблемам недисциплинированных пассажиров
Анатолий Липин
Безопасные высоты. Что выбрать? (часть 2)
Анатолий Липин
Безопасные высоты. Что выбрать? (часть 1)
Aviation EXplorer
Предложения Аэрофлота по мерам борьбы с авиадебоширами
Петр Дейнекин
Перед нами стоит задача огромной государственной важности
Вячеслав Глазунов
Экспертиза катастрофы FlyDubai в Ростове-на-Дону
АЭВТ
Предложения АЭВТ по доработке проекта "Требований по обеспечению транспортной безопасности"
Сергей Байнетов
Современный взгляд на формирование концепции безопасности полетов авиации Вооруженных Сил РФ
Андрей Ситнянский
Воздушное движение – взгляд из кабины  самолета
Александр Книвель
Философия управления безопасностью
АЭВТ
Обеспечение транспортной безопасности на ВС
Игорь Моисеенко
Стать равным среди лучших

 

 

 

 

Реклама от YouDo
Заказать Газель для переезда на http://perevozki.youdo.com/pereezd/dlv/gazel/.
Смотрите: http://courier.youdo.com/store-delivery/perekrestok/ - быстро и недорого.
По ссылке https://youdo.com/lawyer/arbitration/price/, отзывы.
 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS


© Aviation Explorer