Топ-100
Сделать домашней страницей Добавить в избранное





Главная Безопасность Аналитическое исследование

Как снизить опасность полетов?

18 апреля 2012 года / Aviation EXplorer
 

Фанис Мирзаянов
Исполнительный директор НП "Союз авиапроизводителей"

Эксперт Aviation EXplorer

Многие из нас, бывая в странах Юго-восточной Азии, или Африке встречали на дорогах старательно нанесенные белой краской «зебры» пешеходных переходов, которые упирались в колючие заборы кустов, посаженных вдоль дороги. Вначале, это казалось смешным, затем приходило понимание, что это попытка слепого перенесения зарубежного опыта организации дорожного движения, без понимания того, что «зебра» наносится для того, чтобы в этом месте можно было безопасно и удобно перейти дорогу.

Подобным образом действует и наш авиационный регулятор, когда издав «Правила подготовки и выполнения полетов» (ФАП-128) и потребовав, чтобы авиакомпании внедрили в своей практике систему управления безопасности полетов (СУБП), не сделал последующих, предусмотренных этой технологией шагов, т.е. не расчистил те самые кусты, чтобы получить должный эффект от внедрения системы.

Авиакомпании, чтобы получить право полетов, внесли в свою документацию полагающиеся по форме материалы, чем документально «внедрили» СУБП и на этом успокоились, т.е. также, не сделали необходимых шагов по реальному внедрению системы в свою практику. В результате, инциденты и авиационные происшествия продолжаются с той же частотой, что и прежде. Эффект от «внедрения» не достигнут. Не производится предусмотренного технологиями системы анализ и исследование причин происшествий. Более того, на совещаниях по безопасности полетов, проводимых руководством гражданской авиации, замалчивается отсутствие реальной работы по созданию полноценных СУБП, не предпринимаются усилия по внедрению системы в повседневную деятельность. В соответствии с классификацией процесса внедрения СУБП, приведенной во 2-м издании  SMS International Helicopter Safety Team (IHST), мы находимся на «нулевом» уровне.

Для понимания общего современного состояния опасности полетов на вертолетах сравним ее с предыдущим, «советским периодом» и с современными ведущими авиакомпаниями мира.

Очевидным фактом, является то, что в «советские годы» полеты в своем большинстве выполнялись на вертолетах, имеющих недостаток тяги; приемлемый уровень культуры выполнения полетов и поддержания безопасности полетов основывался  на применении системы жестких наказаний и чрезмерном административном давлении. Все мы помним «пропесочивания»  профсоюзных, партийных, общественных организаций, обязательное применении «Устава о дисциплине ГА», систему погашения талонов, лишения свидетельства, сложнейшую систему восстановления после наказания и т.д. Перечисленные обстоятельства определяли и общее состояние опасности полетов на вертолетах. Цели управлять безопасностью полетов не ставилось. Значимая информация в авиакомпаниях не собиралась, не было идеологии и инструментов системного прогнозного управления безопасностью полетов.

Мировое авиационное сообщество много лет искало пути снижения опасности полетов. Результаты этих поисков выразились в принятии  ИКАО «Руководства по управлению безопасностью полетов». Ведущие вертолетные авиакомпании начали собирать информацию, учить персонал, пробовать разрабатывать инструменты управления безопасностью полетов. Так появилась система управления безопасностью полетов. Сегодня, в этих компаниях, уровень опасности полетов в разы менее, чем у подавляющего числа вертолетных операторов. Этот факт, рождает мотивацию остальных участников вертолетной индустрии следовать стратегии управления безопасностью полетов.

Реальных примеров действительно работоспособных СУБП в вертолетных авиакомпаниях РФ, опытом которых могли воспользоваться другие, пока нет. Нет и примера действенной, работоспособной модели. Это результат отсутствия методических материалов, отсутствия целенаправленной работы авиационной администрации по принуждению авиакомпаний к реальной работе по СУБП, оказанию помощи авиакомпаниям по анализу, осмыслению, разработке СУБП каждой авиакомпании. Именно СУБП каждой авиакомпании, поскольку все они работают на разных рынках, используют различное сочетание авиатехники, оборудования, в различной степени подготовленный персонал, поэтому угрозы, риски, корректирующие действия каждой авиакомпании должны быть разными.

Часто спрашивают, что такое СУБП, какой должна быть, как объяснить «на пальцах», как это работает? Почему нельзя обеспечивать безопасность полетов так, как в былые времена? Где и как можно ознакомиться с моделью работы СУБП и т.д.? Вопросы не праздные и именно в ответах на них кроется зерно понимания для чего необходимо создавать и внедрять эту управленческую систему. Попробуем объяснить это пословно, пошагово.

СУБП расшифровывается как система управления безопасностью полетов.

A.     Система. А это именно система, управленческая система, т.к. предусматривает совокупность элементов, которые работают при  наличии их полного набора и эффективного механизма их взаимодействия. Элементами системы, являются определенным образом обученные менеджеры, управляющие в нашем случае операционной деятельностью, технические средства и информационные ресурсы, позволяющие зафиксировать состояние и поведение управляемого объекта (экипажа, технической бригады воздушного судна, обеспечивающих служб, УВД, метеорологической службы, служб заказчика), идентифицированные угрозы и риски, инструменты и технологии, позволяющие адекватно реагировать на угрозы, оценивать риски и определять тренды поведения управляемого объекта, наборы управляющих действий и контроля результатов управляющего действия.

B.     Управление. Современные руководители авиакомпаний в силу занимаемого ими положения занимаются управлением авиакомпании, управляя производственным процессом, материальными, трудовыми, финансовыми, информационными ресурсами. Особенностью и необходимым условием управления авиационным операционным бизнесом является наличие особой составляющей управления – управления безопасностью полетов. При этом необходимо учитывать, что современное мировое авиационное сообщество относительно недавно определилось с тем, как можно ею управлять. Это новый вид управленческой деятельности, которому необходимо учиться, необходимо научиться быстро и эффективно, поскольку ставки очень высоки.

C.      Безопасность полетов. Строго говоря, в оригинале (SMS – safety management system) это универсальная  система управления безопасностью независимо от вида деятельности. Ее принципы верны и для производителей, и для организаций, выполняющих полеты. Но нас интересует именно безопасность полетов и видимо поэтому, наши предшественники в свое время для выделения сегмента изучения ввели в обиход термин «безопасность полетов».

Для целей данного изложения под термином «безопаcности полетов» будем понимать безопасность авиационной деятельности.

Новизной СУБП является современная, дополнительная, обязательная составляющая управленческой деятельности, присущая авиационному производству.

Что же такое СУБП «на пальцах»? Можно ли создать ее в наших вертолетных авиакомпаниях и что для этого необходимо?

Изучая, опыт передовых в отношении СУБП вертолетных авиакомпаний мира мы видим, что, в сущности, нам нужно доразвить и объединить в единую систему существующие у нас (в некоторых авиакомпаниях существовавшие ранее) элементы системы безопасности полетов. Это группы контроля полетов по средствам объективного контроля (СОК), группы расшифровки полетов (ГРА), систему добровольных сообщений,  рекомендации внутренних и внешних проверок/аудитов, классифицированные и идентифицированные как опасные, действия по материалам расследований авиационных происшествий и инцидентов, рекомендации, распоряжения и инструкции авиационной администрации.

СУБП является системным объединением и развитием существующих (существовавших ранее) контрольных ресурсов в единую связанную структуру, действующую для достижения единых целей (изложенных в плане) по внедрению и поддержанию системы. Такая структура организуется в авиакомпании из ее руководящих специалистов, которые с помощью инструментов  вырабатывают корректирующие управляющие действия разного уровня, направленные на повышение уровня безопасности полетов. Цели и действия среднего управленческого персонала, персонала «передней линии» прописаны в инструментах.

Основу ее составляют три управленческие группы. Между группами и внутри них производится поуровневое распределение обязанностей.

I-я группа. «Группа первоначального уровня» состоит из руководителей операционной, летной, технической, медицинской, контрольной деятельности первой линии непосредственно организующая процесс технического обслуживания и выполнении полетов. Поскольку в данную группу априори включаются наиболее квалифицированные руководители авиакомпании, организующие выполнение производственных заданий, они ставят своей основной целью, максимальное технологическое приближение практики выполнения полетов к требованиям руководящих документов. К руководящим документам этого уровня относятся руководство по выполнению полетов авиакомпании, технологии выполнения полетов, руководства по летной и технической эксплуатации воздушных судов, положения по медицинскому и иному обеспечению полетов. Такая группа еженедельно рассматривает вопросы технологического соответствия практики авиакомпании за последние десять дней требованиям руководящих документов. На основе данных мониторинга, первоначального анализа СОК, системы добровольных сообщений, докладов работников, первоначальных результатов внутренних/внешних аудитов, проверок вырабатывает управляющие действия корректирующие технологию и практику выполнения полетов с эффектом немедленного воздействия. Чтобы не допускать пропуска информации, каждый член группы обязывается лично принимать участие в работе группы. Возглавляет работу группы, как правило, директор по производству авиакомпании.

Часто, говоря о СУБП, говорят о «неких эфемерных» (по выражению некоторых критиков) статистические показатели безопасности полетов, которые должны откуда-то взяться. Действительно, статистический подход легче исполним в пассажирских авиакомпаниях, имеющих деятельность однородного типа, например, при перевозке пассажиров по конкретным аэропортам, со сбором сравнительной базы данных окружающей среды конкретных маршрутов, , данных о поведении конкретного типа воздушного судна и действиях персонала с фиксацией отклонений от установленноых  стандартных технологий и выработкой управляющих действий. Но, как собрать базу данных и управлять деятельностью вертолетной авиакомпании, которая каждый год работает в разных регионах, в разной окружающей среде, местности, на разные площадки? Вдобавок, авиакомпания может менять эксплуатируемый парк воздушных судов и персонал. Все эти факторы, являются факторами, реально влияющими на степень опасности выполнения полетов конкретной авиакомпании. Реальной управляющей информацией в этом случае, кроме статистической информации, может быть схожий операционный опыт деятельности  управляющего и инстреукторского персонала. 

Ответ на вопрос «Как это делать?», мы находим в СУБП вертолетов!

Многое зависит от правильной настройки системы управления в авиакомпании и прежде всего от эффективности работы «управленческой группы первоначального уровня».

Дело в том, что в вертолетных авиакомпаниях при качественной настройке, хороший эффект дает метод «ручного» управлении производственным процессом. Освоение полетов в новых районах, освоение новых типов, заботливая организация вылета/прилета вертолета на базу, забота об организации работы на оперативной точке, все это задачи, решаемые именно «группой первоначального управления». Авиакомпания, в которой на должности директора по производству находится высокопрофессиональный менеджер, знающий и понимающий особенности производства, сумевший объединить вокруг себя лучших представителей профессий, составляющих основу производственного процесса в лице командира летного отрада, начальника АТБ, начальника медицинской службы авиакомпании, начальника аэропорта/площадки базирования всегда сможет решить задачу грамотной организации полета. Именно от согласованной слаженной работы группы по организации каждого полета зависит то, в каких условиях будет выполнять полет командир вертолета после вылета из аэропорта базирования и успех выполнения полетного задания в целом. «Лучшие представители профессий», означает, грамотные руководители, знающие руководящие документы, понимающие как технологически правильно организовывать, обеспечивать, выполнять и контролировать, организовывать техническое обслуживание и полет. В авиакомпаниях, где существует понимание важности и значение такого управленческого звена, где как следствие ее наличия, грамотно организуется выполнение полетов, как правило, легко работается. В воздухе витает дух сопричастности и заботливого внимания руководства авиакомпании к пилотам, авиационным техникам, работникам организующим обеспечение полетов.

Для наглядности, разберем примеры, когда этого нет. 

Авиакомпания начинает полеты на новую оперативную точку. Заказчик не устанавливает ветроуказатель, считая это пустяком. Менеджер принимает площадку. Пилот, находясь под влиянием заказчика, не желая портить отношений, соглашается летать. В нормальных условиях пилот летает без проблем. Но, однажды возвращается на площадку в условиях сильного дождя или снега, и заходит на посадку с попутным ветром. Результат – происшествие на площадке, куда садился много раз.

Такое же происходит в случае маркировки наземными ориентирами площадки зимой. Схема та же. Заказчик не дооборудует площадку, Менеджер и пилот формально подходят к своим обязанностям. Пилот однажды приходит на площадку с предельным полетным весом в условиях свежевыпавшего снега, пытается выполнить посадку, попадает в капкан. Результат – происшествие.

Или часто встречающаяся ситуация, когда не работают или работают недостаточно эффективно стеклоочистители или не работает кабинный вентилятор. Летом зачастую пилот не использует данное оборудование, но вот приходит осень, период дождей и заморозки. Однажды, к примеру а Ми-2, возникает необходимость использования стеклоочистителя, включить вентилятор для удаления влаги с внутрикабинного остекления, а они зачастую не работают. В результате - пилот вынужден отвлекаться от пилотирования и допускать ошибки в пилотировании.

В этих примерах работает принцип швейцарского сыра, когда барьеры в виде менеджеров заказчика, авиакомпании, командно-летного состава, инженерно-технического состава, самого экипажа не работают, происходит совмещение случайных составляющих полета, приводящих к ошибке в конечном звене производственной цепочки - экипаже вертолета.

Во всех этих случаях, реальную ответственность за полное обеспечение полетов, должен нести директор производства и его команда, поскольку он является конкретным лицом, ответственным за полноценное соблюдение правил подготовки площадки, вертолета к выполнению производственных заданий, организующим, обеспечивающим и контролирующим точное исполнение работ в соответствии с установленными технологиями работ, обладающим для этого всей полнотой прав. В вышеприведенных случаях нарушений технологии организации и выполнения полетов, полноценно не работают различные составляющие управленческой надстройки над экипажем в виде «Группы первоначального уровня» и управленцев среднего звена.

В то же время, в сфере первостепенного внимания этой группы находятся вопросы линейного контроля полетов и вопросы грамотного исправления ошибок персонала. В первую очередь именно ошибок, поскольку априори, понимая последствия, никто осознанно не желает их совершить. В авиации, люди ошибаются преимущественно по текущей неосведомленности, незнанию, желанию к упрощению многократно повторяющихся операций, по притуплению ответственности за совершаемые действия. Задача «Группы первоначального уровня», постоянно поддерживать уровень понимания ответственности за совершаемые действия, наладить действенный ступенчатый взаимный контроль операций и своевременную собственную реакцию на имеющиеся отклонения от технологии исполнения по принципу: «ошибки и отклонения должны быть исправлены до следующего вылета». Именно отклонениям от технологий, поскольку только последовательное неукоснительное следование установленной технологии, постоянная осознанность выполняемых действий может гарантировать исполнителя от возможной ошибки.

Реакцией на ошибки персонала, должно быть разъяснение сути ошибки и последствий, многократное повторение и тренировка правильных действий.

Идентификация, выявление и работа по устранению ошибок персонала и отклонений от установленных технологий технического обслуживания и выполнения полетов, подбор, тренировка и выдвижение на управленческие должности персонала способного ежедневно, не теряя внимания, скрупулезно и тщательно выполнять предписанные технологией действия, является одной из главных составляющих работы управленческой «Группы первоначального уровня».

В помощь грамотной организации работы «Группы первоначального уровня» на основе изучения мировой практики и анализа происшествий в помощь при организации технического обслуживания, выполнения полетов и их контроле в SMS IHST (WWW.IHST.ORG) разработаны инструменты СУБП.

Все эти инструменты аккумулировали наилучший опыт организации и выполнения полетов, который структурирован, взаимоувязан с выделением особенностей использования. Возможность его использования является дополнительным недоиспользованным ресурсом современных авиакомпаний. Внедрение принципов организации производственной работы, изложенных в этих документах, должно стать основой для организации работы «Групп первоначального уровня» каждой авиакомпании. Их перечень приводится чуть ниже по тексту.

II-я группа. И все же, основным, несущим элементом СУБП является работа «Группы по управлению состоянием безопасности полетов».

В данной группе производится сбор реальной информации о состоянии безопасности полетов, ее анализ, выявление опасных тенденций/трендов, выработка рекомендаций и проведение мероприятий по их локализации. Составление информационной базы производится раздельно в соответствии с целью применения: непосредственно полетных данных и данных о состоянии вертолета, двигателя, основных компонентов и систем.

Регулярный сбор полетных данных производится с использованием цифровых полетных данных СОК, по добровольным докладам персонала, по результатам мониторинга процессов технического обслуживания и выполнения полетов, по результатам проверок внутреннего/внешнего контроля/аудита или аудитов третьих лиц/организаций.

Регулярный сбор и исследование информации полетных данных производится специальным персоналом авиакомпании с целью обеспечения более глубокого понимания общей и внутренней полетной обстановки. По результатам первичного анализа данных выделяются значащие события. Далее определяется тип реакции на полученную информацию: неопределенный/имеющий выраженный тренд/требующий немедленного воздействия/касающийся взаимодействия членов экипажа и т.д. После окончания работы с конкретным экипажем производится обезличивание информации, формализация и передача в общую базу данных авиакомпании для выявления общих трендов. Работа производится конфиденциально и ненаказуемо. В результате сравнительного анализа данных с данными предыдущего периода выявляются и уточняются тренды и вырабатываются управляющие действия: обходятся оповещением/производятся процедурные мероприятия/тренировки/корректируется работа оборудования.

Данная работа позволяет:

- определить направления совершенствования тренировок, выполнения полетов и степень опасности полетов

- обосновать  изменения в системе сбора информации

- улучшить технику пилотирования и общее летное мастерство пилотов, является отличным отражением деятельности и учебным пособием

- определить, исправить и оценить нежелательные тенденции, прежде чем они приведут к происшествию/аварии

- выявить и ограничить опасную деятельность в операционной среде

- значительно сократить эксплуатационные и операционные расходы.

Сбор полетных данных вертолетов, не оборудованных цифровыми средствами сбора данных, производится несколько иными средствами.

В программе не должно быть фильтров или разделения событий, тогда она поможет реально мониторить полеты и не доводить события до тяжких.

Эта программа является ключевой в деятельности СУБП каждой компании!

Сбор данных о состоянии вертолета, двигателя, основных компонентов и систем вертолета производится с помощью различных систем сбора данных:

- Для вертолета Bell-206L c двигателями Pratt & Whitney  может использоваться система “Intellistart Plus”, которая регистрирует параметры полета: обороты, скорость, давление масла, обороты НВ, температуру наружного воздуха и т.д. Также на вертолетах Bell может устанавливаться система «Bell Helicopter Vibration Monitoring» (BHVM) отслеживающая вибрации двигателя, редукторов, трансмиссии и НВ.

- На вертолетах S-92 может устанавливаться HUMS «Goodrich Aerospace».

-  На вертолетах А-139 может устанавливаться HUMS «GE Aviation».

Эти системы отслеживают работу главного редуктора, производят диагностику передачи мощности, фиксируют наработку двигателей, фюзеляжа, вспомогательной силовой установки, следят за качеством балансировки НВ.

- На вертолетах S-76C and EC-135 может устанавливаться система «VXP – Vibration Expert» компании «Honeywell» отслеживающая вибрационные характеристики трансмиссии вертолета, НВ и ХВ, их балансировку.

- На вертолетах с двигателями Pratt & Whitney может устанавливаться система «Smart Cycle+ Engine Monitoring», которая может совмещаться с системами HUMS.

- На вертолетах Ми-8 и его модификациях Ми-26, Ка-32 устанавливаются системы «БУР» разных модификаций, «СДК-8».

- На вертолетах Ми-2 может использоваться барограф АД-2.

Работа с собранной информацией производится в три этапа:

A.     На начальном/линейном этапе данные с прибора сохраняются и передаются на наземный персональный компьютер, обрабатываются, анализируются, выделяются значимые показатели, принимаются действия, которых требует следующий полет.

B.     На втором уровне выполняется детальный анализ. Основываясь на выявленной информации,  определяется адресат, данные сравниваются с флотом авиакомпании. Далее данные передаются на следующий третий этап и вносятся в базу данных.

C.     Третий этап (производителей). Данные направляются производителям вертолетов и систем, данные по флоту авиакомпании сравниваются с данными по всему парку данной модели, производится инженерный анализ. При наличии значимых данных сведения вносятся в общую базу данных, вырабатываются и выполняются необходимые  мероприятия. При отсутствии значимых сведений данные архивируются.

Кроме того, контроль параметров работы вертолета и двигателя  производится пилотом и авиатехником. Данные заносятся в бортовой журнал. Технический состав передает данные в информационную базу авиакомпании для обзора. Таким образом, на все вертолеты и их основные компоненты (двигатели, редуктора, трансмиссия) собирается информация и ведется дело, где фиксируется вся история эксплуатации, по которым определяются тренды в работе вертолета, агрегата, компонента.

Важнейшей составной частью работа «Группы по управлению состоянием безопасности полетов» авиакомпании, является работа по выявлению угроз, оценке рисков, выработке (установлению) барьеров и принятию управляющих действий.

Список угроз деятельности авиакомпании составляется на основе всестороннего анализа деятельности авиакомпании и зависит от типа эксплуатируемого вертолета, уровня подготовки экипажей и квалификации персонала, вида выполняемых работ, местности и условий в которых авиакомпания выполняет полеты и т.д. Каждая авиакомпания имеет свой список, который должен быть определен ее руководством и специалистами. От точности составления списка зависят направления и эффективность проводимых авиакомпанией профилактических мероприятий.

Далее, для каждой из угроз, производится выбор соответствующего наиболее вероятного рискового события, которое может состояться в ходе подготовки и выполнения полетов. На каждое наиболее вероятное рисковое событие составляется список действий персонала, которые могут привести к обозначенному событию и с другой стороны, список последствий, к которым может привести возникновение события связанного с данной угрозой.

Таким образом, авиакомпания  получает последовательную картину превращения угрозы в риск и имеет возможность по таблице оценки рисков (возможности возникновения/тяжести) события определить степень его риска. В соответствии с этой оценкой, руководство авиакомпании принимает управляющие действия (устанавливает барьеры), которые должны защитить авиакомпанию от возможности возникновения условий, в которых угроза может реально перейти в риск авиационного происшествия.

Данная работа является одним из краеугольных камней в СУБП и естественно, что к ее выполнению необходимо подойти системно, со всей тщательностью и вниманием.

Пример.

Авиакомпания определила, что она имеет следующие угрозы своей деятельности и соответствующие им вероятные рисковые события:

№ п/п

Угрозы

Наиболее вероятное рисковое событие

1.

Возможна заправка некачественным реактивным топливом.

 

Выпуск в полет вертолета с некондиционным топливом

2.

Некачественное ТО.

 

Выпуск в полет не обслуженного вертолета.

3.

Неконтролируемое/перегруженное воздушное пространство в районе работ.

 

Столкновение вертолетов

4.

Часто меняющиеся условия полета.

 

Непреднамеренная необходимость перехода на ППП.

5.

Полеты над безориентирной местностью и водным пространством.

 

- Отклонение от установленного маршрута.

- Необходимость полета по ППП.

6.

Выполняет взлетно-посадочные операции вблизи препятствий.

 

Столкновение с препятствиями вращающимися частями вертолета.

7.

Небезопасные площадки.

 

Подлет несвязанных предметов на площадке.

Для каждого наиболее рискового события составляется список действий персонала, который может привести к инциденту/происшествию и список последствий, к которым могут привести данные действия.

 

После определения последствий производится оценка риска по «таблице оценки риска» и принимаются управляющие действия по установке барьеров. Вся работа проводится «Группой по управлению состоянием безопасности полетов».

Директор по безопасности авиакомпании организует и проводит ежемесячные заседания группы с участием директора по производству, летного директора компании, технического директора, руководителя цеха по поддержанию летной годности воздушных судов, руководителя службы ГСМ, руководителя тренажерного центра, инспектора по безопасности полетов, руководителя программы маршрутного/полетного контроля, руководителя группы СОК, проектного менеджера, представителя заказчика. На заседаниях группы рассматриваются результаты анализа технического обслуживания и полетов, выводы, выявленные тренды, угрозы, с помощью матрицы выполняется оценка риска и вырабатываются управляющие решения обязательные для исполнения производственными подразделениями и руководством авиакомпании. В конечном счете, данная группа управляет основными параметрами заданного уровня безопасности, культурой технического обслуживания и выполнения полетов конкретной авиакомпании.

III-я группа. Группой третьего уровня авиакомпании является структура, проводящая ежеквартальные и ежегодные обзоры по анализу состояния безопасности полетов и технического обслуживания и вырабатывающая долговременные цели и решения. В них излагаются текущие и годовые тренды развития угроз и рисков авиакомпании, исследуются операции с высоким риском и производится последовательный анализ выполненных упреждающих действий.  Устанавливаются значения приемлемого уровня безопасности полетов, вырабатываются и утверждаются планы внедрения и развития СУБП.  По ранее выявленным трендам «Группа по управлению безопасностью полетов»  информирует о выполненных управляющих действиях и оценивает результаты их воздействия, информирует руководство авиакомпании о существующих угрозах, степени риска и предлагает решения установлению барьеров и устранению предпосылок возникновения авиационных происшествий. Производит проверку ранее принятых решений и действий, изложенных в предыдущих обзорах. Проводятся дискуссии по проблемным вопросам. Как правило, работу группы организует непосредственно руководитель авиакомпании.

В своей работе эти три группы действуют в рамках единой системы качества авиакомпании, руководствуются единой нормативной и информационной базой безопасности полетов авиакомпании, едиными инструментами управления, целенаправленно повышают культуру производства:

А. Единый руководящий комплект документов авиакомпании, как правило, включает (с учетом требований системы управления качеством):     

-  Руководство по СУБП.

-  Руководство по производству полетов.

-  Руководства по летной эксплуатации воздушных судов.

-  Руководство по поддержанию летной годности воздушных судов.

-  Руководство по ремонту (если она имеет ремонтную лицензию).

-  Руководство по тренировке летного состава.

-  РуководствоI по правилам и процедурам работы с СОК.

-  Руководство по правилам и процедурам аудита.

-  Руководство по правилам медицинского обеспечения полетов.

В единую нормативную базу также входят методические материалы, инструкции, процедурные и административные правила, принятые в авиакомпании.

Б. Единая (как правило, цифровая) информационная база СУБП включает:

- Результаты перронного, маршрутного, выборочного, целевого и иного вида мониторинга.

- Данные СОК.

- Записи в бортжурналах об отклонениях в работе авиационной техники.

- Результаты внутренних, внешних, независимых проверок, аудитов.

- Замечаний и предложений персонала.

- Результаты анализов.

- Выявленные тренды.

- Корректирующие предложения групп, принятые корректирующие действия и результаты их воздействия.

- Результаты расследований, предложений и рекомендаций комиссий по расследованию.

- Распоряжения, рекомендации и инструкции авиационных властей.

В. Единый набор инструментов управления СУБП:

- Набор инструментов СУБП.

- «Дорожная карта» по внедрению и развитию инструмента культуры сбора информации, предоставляющая возможность организации системы получения текущей информации от специалистов непосредственно сталкивающихся с угрозами в процессе выполнения их работы (диспетчеров, пилотов, членов экипажей, инженерно-технического состава).

- Инструмент по выполнению мониторинга полетов.

- Инструмент по оценке рисков.

- Набор инструментов по организации и выполнению тренировок.

- Инструмент по поддержанию летной годности вертолетов.

- Набор инструментов по работе с СОК.

- Инструмент по организации и выполнению срочных санитарных заданий.

- Инструмент «Положения по безопасности».

Г. Единая культура производства авиакомпании:

- Установление единого набора «правил игры», регулирующих деятельность норм поведения и позитивной манеры взаимодействия персонала при исполнении обязанностей. Он зависит от таких факторов как: приоритетов и действий топ-менеджмента, политики компании и практики действий персонала, практики управления, планирования безопасности и постановки целей, действий в случае обнаружения опасного поведения, тренированности и мотивации персонала, вовлеченности персонала в процессы, происходящие в компании.

Уровень культуры компании определяется по индикаторам культуры:

Патологический уровень характеризуется отношением к безопасности как: «конечно мы имеем происшествия, но это опасный бизнес».

Ре-активный: «да, мы серьезно относимся к безопасности, но почему они не делают то, что говорят. Вопросы безопасности становятся приоритетом после происшествий».

Учетный: «понимая важность проблем, производится много аудитов, проверок».

Про-активный: «персонал  видит и фиксирует возможность возникновения опасности, менеджмент открыт, но еще не доверяет статистике».

Генеративный: «культура чувствительна к безопасности и относится к ней как прибыли».

Для управления процессом внедрения и работы по СУБП авиакомпания принимает план управления безопасностью полетов.

План управления безопасностью полетов.

Четыре части плана включают 12 основных элементов:

Часть I. Политика безопасности.

Элемент 1. Правила безопасности.

Элемент 2. Распределение обязанностей и учет безопасности.

Элемент 3. Ключевой инспекторский персонал.

Элемент 4. План действий ответственных лиц при возникновении опасных ситуаций.

Элемент 5. Документация и записи.

Часть II. Управление рисками.

 Элемент 6. Идентификация и анализ угроз.

Элемент 7. Оценка и контроль риска.

Часть III. Поддержание безопасности.

Элемент 8. Замер и мониторинг безопасности.

Элемент 9. Управление изменениями.

Элемент 10. Постоянное улучшение.

Часть IV. Продвижение безопасности.

Элемент 11. Компетентность. Тренировка персонала и менеджмента.

Элемент 12. Обеспечение осведомленности и продвижение позитивной культуры.

 

В процессе выполнения плана внедрения СУБП авиакомпания заполняет контрольные листы.

В заключении. Состояние современной вертолетной индустрии нашей страны можно оценить как находящейся в начале пути осознания возможностей нового подхода к управлению безопасностью полетов.

Вместе с тем, приходит осознание, что цена авиационных происшествий значительно превышает расходы на создание системы управления безопасностью полетов. Данное обстоятельство является движущей силой растущего интереса к ней. Сегодня все понимают, что прибыли вертолетного бизнеса весьма скромны. Любой инцидент, происшествие, полностью поглощает их, загоняя авиакомпанию в число проигравших. Так в прошлом году, после авиационных происшествий прекратили деятельность многие вертолетные операторы. Даже такой крупный оператор как авиакомпания «Аэрокамов», после авиационного происшествия прекратила свою деятельность, многие десятки специалистов потеряли место работы. Поэтому вопрос управления безопасностью полетов становится все более актуальным, поскольку цена бездеятельности очень  высока и может в одночасье лишить возможности профессионально заниматься любимым делом.

Никакая авиакомпания, имеющая происшествия не может быть прибыльной!

А неприбыльная деятельность теряет смысл.

Выводы: На вопрос: «Как снизить опасность полетов и что для этого нужно делать?» ответила ИКАО и опыт авиакомпаний ведущих авиационных стран.

Сегодня необходимы срочные реальные шаги по дальнейшему внедрению СУБП в нашу действительность, исполнению рекомендаций ИКАО, изучению опыта лучших мировых авиакомпаний.

В том числе, Авиационным властям для снижения общего уровня опасности полетов, улучшения показателей безопасности полетов  необходимо произвести обучение своих специалистов и внедрение СУБП как официальной идеологии в вопросах безопасности полетов. Выработать и установить критерии оценки уровня безопасности полетов. Необходимо поставить безопасность полетов приоритетной целью производственной деятельности авиакомпаний, выработать эффективные рычаги воздействия на недобросовестных операторов.

Руководителям авиакомпаний, лидирующим управленцам, среднему управленческому звену, персоналу передней линии; пилотам, иным членам экипажей, авиационным инженерам и техникам начать реальные действия по освоению и внедрению системы и инструментов СУБП, начать реально внедрять вышеприведенный план (2-е издание  SMS International Helicopter Safety Team (IHST) в повседневную деятельность.

PS. Выражаю искреннюю благодарность коллегам, принявшим участие в рецензировании статьи.




комментарии (6):

AVIATOR2      19/04/2012 [07:21:32]#1
Очень нужный и полезный материал и не важно как и кем он составлен. Большое спасибо, что смогли обобщить и представить в таком доступном для понимания виде. Это на Аэрофлот все институты работают, а нам "за Уралом" важно именно такое простое общение специалистов и совместный поиск и сбор по зернам этого драгоценного опыта. Обязательно рекомендуем для изучения в Авиакомпании.

Sakhalinetz      19/04/2012 [10:41:11]#2
Хорошая и правильная статья. Только такие статьи писались и руководствовались ими в прошлом веке, а как не использововались в руководстве так и не используются, только изучаются под роспись. Все эти предложения остаются на бумаге и будут писаться эти рекомедации еще много раз, так как мы идем своей дорОгой. А к безопасности выполнения полетов и технического обслуживания авиационной техники, будем относится на том же уровне как это было на заре авиации. Попытаюсь объяснить свое мнение. Я летал на вертолетах МИ-1, МИ-8, МИ-2 и КА-32 (именно в этой последовательности их осваевал), и видел работу изнутри, как в СССР, РОСИИ и за рубежом. Принимал участия в комиссиях по расследованию АП и Предпосылок к ним. Выполнял полеты в составе экипажей ГОСНИИ ГА по облету с посадками Плавучих Буровых Установок и караблей, с площадками на них для вертолетов, да и много других полетов для редкого широкого применения. Должен сказать, что в то время организация начала работ была еще интересна всем и другим службам, кроме летной. Но как только начиналась регулярная работа, то там, кроме командира звена, больше никто не появлялся, и то только по необходимости за налетом. Судя по информации, в настоящий момент ничего не изменилось. Тем, кому положено контактировать с заказчиками по организации технологической работы, как на базе так и на оперативных точках, все осталось на прежнем уровне.И спрос остался прежней, с командиров ВС, причем как и было, и за безопасность и за организацию летной, технической и технологической работы. Хотя в то время работая за рубежом видел, как рядом выполняли работу иностранцы. Что бы не ударить в грзь лицом перед ними, пришлось перестраиваться практически под них. В итоге работали не хуже, по крайней мере отзывы о нашей работе были отмечены компаниями на которых работали.И самое приятное было то, что пилоты других авиакомпаний делились с нами, а мы с ними, своим опытом. По возвращению домой, наш приобретенный опыт и новые знания были встречены практически в штыки. Были отговорки, что у нас все лучше и нам это не подходит, все это очень сложно, требуется изучения, да и стоит ли ломать уже отстроенную и налаженную технологию. В итоге все осталось и остается на том же удобном, для организующих эту самую технологию работы, ветвей авиакомпаний уровень. Что поменялось, так это упрощение организации работы, а самое страшное это избавление от ответственности всех рангов.Если раньше в любой должностной инструкции были пункты ДОЛЖЕН ЗНАТЬ, ДОЛЖЕН УМЕТЬ и НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, то посмотрите какие пункты остались сейчас? Кроме ИМЕЕТ ПРАВО... Не знаю, внес ли я сим комметарием, что либо нового, но считаю ничего нового мы в авиации не предлогаем, стоим на месте, ковыряемся в своем прошлом, которого не знаем и пытаемся прдложить уже предложенное когда-то, а сохранить свое наработанное мы не хотим, не говоря уже о том, что мы строим какие-то планны. Так прожекты.

ddddddd      19/04/2012 [12:39:13]#3
Общая проблема очень верно отмечена автором - формальный подход. Все то же самое было и с внедрением Системы менеджмента качества. Отписаться, внести в комплект, представить комиссии. А в комиссии такие же. Есть и ладно. Замечания. План мероприятий. И до следующей проверки.
А вы составьте труд почитать, что в доках этих пишут. Нормальные правильные вещи.
Их реально внедрять надо. Тогда работать начнет именно система, а не набор, пусть и высочайших, частных квалификаций. Многие вещи встанут на свои места.
Отсутствие работающих институциональных систем - наша сегодняшняя текущая серьезная проблема. И не только в рамках отдельного предприятия.

STARik82      19/04/2012 [12:48:53]#4
Система Управления Безопасностью Полётов. Полагаю, ключевое слово - СИСТЕМА, ибо у нас есть и понимание, что ест "безопасность полётов", и какие-то действия предпринимаем, чтобы её как минимум поддерживать на приемлемом уровне, что можно рассматривать, как "управляющие". Но вот чего у НАС нет, так это СИСТЕМЫ.
А СИСТЕМный подход в решении рассматриваемой проблемы (как впрочем и любой другой) подразумевает выход за чисто отраслевые рамки... Ведь такой упомянутый в статье элемент, как КУЛЬТУРА(чего бы то ни было)не появится "вдруг" даже по "высочайшему повелению". Её нужно воспитывать у людей с детства, а значит за рамками НАШЕГО поля деятельности, а значит для этого необходим достаточно большой промежуток времени.
Но главное для этого нужна "политическая воля" руководства страны вообще и внятная доктрина в области авиации в частности. Ни того ни другого на сегодняшний день не просматривается.

Однако это не говорит о том, что проблемой управления БП не стоит заниматься.
Просто нужно понимать:"...скоро сказка сказывается - да не скоро дело делается".
А посему нужно просто набраться терпения и медленно, step-by-step двигаться вперёд...

С уважением.:) :) :)

Dawdler      19/04/2012 [21:09:36]#5
Статья хороша.
Решение одно: дайте мне статистику и денег и Вы будете завидовать созданной СУБП.

Agusta      23/04/2012 [09:10:46]#6
Действиетльно статья хорошая и весь материал и ссылки очень актуальные, но!!! Мы небольшая авиакомпания АОН. Внедрили эту систему чуть бпльше года назад и после сбора материалов и анализа пришли к неутешительному выводу- Мы нищие! Как не крути а денег на все крвсные дыры нет. Все эти статьи хороши но опять же государство не заинтересовано в безопасности полетов. Где система поощрений и премирований за безопасность полетов. Я не говорю о грамотах и побрякушках на грудь. Сколько не трать на безпасность а налоги и НДС не скинут. Мы эксплуатируем 5 типов Еврокоптер, Агуста а вскоре добавятся Робинсон и Белл. Где взять столько средств на инструменты и оборудование. Да и это не все проблеммы. Полный комплект оборудования и инструмента на ЕС-120, в регионе летает 7 вертолетов этого типа, но обслуживаюся одним техником. Где авиационная администрация? Давайте не будем обманывать себя, эта система у нас заработает очень не скоро!!!









Материалы рубрики

Александр Книвель
О системе управления безопасностью полетов и неприятностях по МАХимуму
Г.Кулешов, В.Мамай
Использование воздушного пространства на приаэродромных территориях
Роман Вдовенко
Приоритеты деятельности и меры поддержки гражданской авиации при выходе из пандемии и после нее
Росавиация
Работа аэропортов и авиакомпаний при выходе из режима ограничений
Роман Гусаров
Приключения желтого чемоданчика
Профессиональный союз лётного состава России
Расследование катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Александр Книвель
Управление безопасностью полетов поставщиков обслуживания воздушных судов
Ольга Верба
Меры по восстановлению пассажирских перевозок в условиях коронавируса



Межгосударственный авиационный комитет (МАК)
О ходе расследования катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Анатолий Липин
Приобщение ВВС к QNH
ICAO
Обеспечение безопасности полетов во время пандемии COVID-19
Ф.Мирзаянов, Б.Федоров
Теория и практика СУБП
ICAO
Бюллетень ICAO по коронавирусу
Роберт Тиллес
Психология аварийности и роль летного мастерства
Александр Книвель
ИКАО, безопасность полетов и конкурентоспособность российской авиации на мировом рынке
Анатолий Липин
Согласование изменений, вносимых в федеральные авиационные правила
Светлана Гусар
Результаты страхования авиаперевозчиков в рамках 67-ФЗ за 2013-2018 годы
АЭВТ
Технология проведения тренажёрной подготовки членов лётных экипажей
Леонид Кайдалов
Кто сидит за штурвалом в «стеклянной клетке»?
Алексей Зуев
К вопросу о транспортной доступности: что лучше, НЕ полететь или неДОлететь?
Анатолий Липин
Терминологические страдания по аэронавигационной информации
Игорь Плотников
К чему приводят перманентные преобразования
Леонид Щербаков
О проблемных вопросах запасных аэродромов ДФО
Вячеслав Глазунов
Катастрофа Ту-154 на взлете с аэродрома Сочи (Адлер) 25 декабря 2016 года - взгляд авиационного метеоролога
Александр Нерадько
О ситуации с запретом полетов Boeing 737 MAX
Валерий Кудинов
Поддержание летной годности воздушных судов: проблемы и решения
Леонид Кайдалов
Человеческий Фактор в авиации - реальность и мифы
Межгосударственный авиационный комитет
Промежуточный отчет об аварии Boeing 737 авиакомпании Utair в Адлере
Олег Сторчевой
Проблемные вопросы в деятельности АОН
Валерий Козлов
«Человеческий фактор»: ни человек и ни фактор
Анатолий Липин
Что нужно сделать с существующими схемами SID, STAR, Approach?
Росавиация
Информация по безопасности полетов № 19
Александр Алдюхов
Крутой взлет транспортных гибридов
Фанис Мирзаянов
Об издании Руководства по управлению безопасностью полетов ИКАО
IHST
Результаты глобального опроса IHST по безопасности
Aviation EXplorer
Госавианадзор – итоги 2017 года
МАА
О требованиях по обеспечению транспортной безопасности ВТ
Росавиация
Встреча Росавиации и FAA по регулированию использования БАС
Сергей Пятко
Повышение эффективности управления воздушным движением в Московской зоне ЕС ОрВД
Денис Людчик
О проблемах обязательной сертификации техсредств обеспечения транспортной безопасности

 

 

 

 

Реклама от YouDo
Дорожная помощь в районе ст. Крестьянская застава на http://perevozki.youdo.com/metro-krestyanskayazastava/roadhelp/.
YouDo: http://perevozki.youdo.com/cars/dlv/personal/ по этой ссылке.
 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS


© Aviation Explorer