Топ-100
Сделать домашней страницей Добавить в избранное





Главная Безопасность Отчет

Завершено расследование катастрофы Ту-204 RedWings во "Внуково"

3 марта 2014 года / Межгосударственный авиационный комитет / Aviation EXplorer
 

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом Ту-204-100В RA-64047 ЗАО Авиационная компания «Ред Вингс», происшедшего 29.12.2012 г. в аэропорту Внуково.

Причиной катастрофы самолета Ту-204-100В RA-64047 явились разрегулировка механизма управления и блокировки реверсивного устройства обоих двигателей и неправильные (несоответствующие положениям РЛЭ) действия экипажа на пробеге после посадки при управлении интерцепторами и реверсом тяги, что привело к отсутствию эффективного торможения самолета, выкатыванию за пределы ВПП, столкновению с препятствием на большой скорости (~190 км/ч), разрушению самолета и гибели людей. (В соответствии с Руководством по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ИКАО (DOC 9756 AN/965), причины и факторы приведены в логическом порядке, без оценки приоритета.)
 
Способствующими факторами катастрофы явились:
 
    • неучтенная в эксплуатационной документации, определяющей порядок проверок и регулировок системы управления двигателем при его замене в эксплуатации, фактическая жесткость конструкции механизма управления и блокировки реверсивного устройства. Данный фактор может проявиться только при управлении экипажем реверсом тяги с нарушением положений РЛЭ;
    • несогласованности и противоречия в ЭТД по самолету и двигателю и формальный подход в течение длительного интервала времени к выполнению проверок регулировки системы управления двигателем (в том числе механизма управления и блокировки реверсивного устройства) со стороны организаций, осуществлявших замену двигателей, что не позволило обеспечить обратную связь с разработчиками самолета и двигателя и своевременно устранить имеющиеся недостатки;
    • нестабилизированный заход на посадку и значительное (до 45 км/ч) превышение экипажем расчетной скорости полета по глиссаде, что привело к длительному выдерживанию самолета перед приземлением, значительному удлинению посадочной дистанции и приземлению самолета с перелетом (~950 м);
    • невыпуск после приземления интерцепторов и воздушных тормозов в автоматическом режиме из-за отсутствия сигнала одновременного обжатия левой и правой основных опор шасси, ставшего следствием опережающего «мягкого» (вертикальная перегрузка 1.12g) приземления самолета на левую основную опору при боковой составляющей ветра справа предельных значений (~11.5 м/с);
    • отсутствие контроля со стороны членов экипажа за автоматическим выпуском интерцепторов и воздушных тормозов после приземления и невыпуск интерцепторов в ручном режиме;
    • нарушение экипажем предусмотренной РЛЭ технологии использования реверса тяги на посадке, выразившееся в применении максимального реверса тяги «одним движением», без установки РУР на промежуточный упор (малый реверс) и без контроля положения (перекладки) створок реверсивного устройства, что, при указанных выше недостатках механизма управления и блокировки реверсивного устройства, привело к увеличению прямой тяги двигателя;
    • отсутствие в течение всего пробега по ВПП сигнала одновременного обжатия основных опор шасси из-за конструктивных особенностей концевых выключателей (Отказов в работе концевых выключателей не было.) обжатого положения основных опор шасси (для срабатывания выключателя необходима нагрузка на стойку ~5.5 т) и невыполнения экипажем положений РЛЭ о выпуске интерцепторов в ручном режиме, что штатно привело к неперекладке створок реверсивного устройства на режим обратной тяги;
    • неудовлетворительное управление ресурсами экипажа со стороны КВС в течение всего полета, что, на этапе захода на посадку, привело к отсутствию контроля за стабилизированностью захода, а на этапе пробега – к «зацикливанию» на операции включения реверса при отсутствии контроля за работой других систем;
    • непринятие своевременных профилактических мер в ходе расследования серьезного инцидента, происшедшего 20.12.2012 в аэропорту Толмачево с самолетом Ту-204-100В RA-64049 а/к «Ред Вингс»;
    • неудовлетворительный уровень организации летной работы и неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании, а также формальное отношение к выполнению квалификационной проверки КВС назначенного для этой цели пилота-инструктора и отсутствие в авиакомпании должного контроля за квалификационными проверками и выполнением полетов по средствам объективного контроля, что не позволило своевременно выявить и устранить систематические недостатки в технике пилотирования КВС в части выдерживания повышенных скоростей при полете по глиссаде, а также технологии использования реверса тяги на пробеге после посадки. Предусмотренный ФАП-128 (п. 5.7) контроль за проведением квалификационных проверок не проводился;
    • отсутствие в программах периодической подготовки членов экипажа отработки действий в ситуациях, связанных с несрабатыванием концевых выключателей основных опор шасси и, как следствие, с невыпуском интерцепторов и воздушных тормозов в ручном режиме. Технические возможности имеющихся тренажеров не позволяют отрабатывать данную ситуацию.
 
По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.
 

Межгосударственный авиационный комитет



комментарии (0):









Материалы рубрики

Александр Книвель
Управление безопасностью полетов поставщиков обслуживания воздушных судов
Ольга Верба
Меры по восстановлению пассажирских перевозок в условиях коронавируса
Межгосударственный авиационный комитет (МАК)
О ходе расследования катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Анатолий Липин
Приобщение ВВС к QNH
ICAO
Обеспечение безопасности полетов во время пандемии COVID-19
Ф.Мирзаянов, Б.Федоров
Теория и практика СУБП
ICAO
Бюллетень ICAO по коронавирусу
Роберт Тиллес
Психология аварийности и роль летного мастерства



Александр Книвель
ИКАО, безопасность полетов и конкурентоспособность российской авиации на мировом рынке
Анатолий Липин
Согласование изменений, вносимых в федеральные авиационные правила
Светлана Гусар
Результаты страхования авиаперевозчиков в рамках 67-ФЗ за 2013-2018 годы
АЭВТ
Технология проведения тренажёрной подготовки членов лётных экипажей
Леонид Кайдалов
Кто сидит за штурвалом в «стеклянной клетке»?
Алексей Зуев
К вопросу о транспортной доступности: что лучше, НЕ полететь или неДОлететь?
Анатолий Липин
Терминологические страдания по аэронавигационной информации
Игорь Плотников
К чему приводят перманентные преобразования
Леонид Щербаков
О проблемных вопросах запасных аэродромов ДФО
Вячеслав Глазунов
Катастрофа Ту-154 на взлете с аэродрома Сочи (Адлер) 25 декабря 2016 года - взгляд авиационного метеоролога
Александр Нерадько
О ситуации с запретом полетов Boeing 737 MAX
Валерий Кудинов
Поддержание летной годности воздушных судов: проблемы и решения
Леонид Кайдалов
Человеческий Фактор в авиации - реальность и мифы
Межгосударственный авиационный комитет
Промежуточный отчет об аварии Boeing 737 авиакомпании Utair в Адлере
Олег Сторчевой
Проблемные вопросы в деятельности АОН
Валерий Козлов
«Человеческий фактор»: ни человек и ни фактор
Анатолий Липин
Что нужно сделать с существующими схемами SID, STAR, Approach?
Росавиация
Информация по безопасности полетов № 19
Александр Алдюхов
Крутой взлет транспортных гибридов
Фанис Мирзаянов
Об издании Руководства по управлению безопасностью полетов ИКАО
IHST
Результаты глобального опроса IHST по безопасности
Aviation EXplorer
Госавианадзор – итоги 2017 года
МАА
О требованиях по обеспечению транспортной безопасности ВТ
Росавиация
Встреча Росавиации и FAA по регулированию использования БАС
Сергей Пятко
Повышение эффективности управления воздушным движением в Московской зоне ЕС ОрВД
Денис Людчик
О проблемах обязательной сертификации техсредств обеспечения транспортной безопасности
Анатолий Липин
О минимумах на некатегорируемых аэродромах
Георгий Матвеев, Фанис Мирзаянов
"Проект Руководства по управлению безопасностью полетов", 4-е издание
Андрей Ситнянский
Давайте пугать пилотов, а не пассажиров
Александр Книвель
О сертификации типа, разработчиков и изготовителей гражданской авиационной техники
Дмитрий Карибов
Анализ статистики авиапроисшествий с вертолетами ГА РФ 2012-2016 годы
Росавиация
Одной из главных причин авиасобытий с судами АОН остается бравада в полете

 

 

 

 

Реклама от YouDo
Перевозка грузов: http://perevozki.youdo.com/cars/gazel/extended/6m/, лучшие цены по ссылке.
Грузовые перевозки в Красносельском районе на http://perevozki.youdo.com/country/geo/krasnoselskiy/.
YouDo: http://courier.youdo.com/, быстро и недорого.
 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS


© Aviation Explorer