Причиной катастрофы самолета Ту-204-100В RA-64047 явились разрегулировка механизма управления и блокировки реверсивного устройства обоих двигателей и неправильные (несоответствующие положениям РЛЭ) действия экипажа на пробеге после посадки при управлении интерцепторами и реверсом тяги, что привело к отсутствию эффективного торможения самолета, выкатыванию за пределы ВПП, столкновению с препятствием на большой скорости (~190 км/ч), разрушению самолета и гибели людей. (В соответствии с Руководством по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ИКАО (DOC 9756 AN/965), причины и факторы приведены в логическом порядке, без оценки приоритета.)
Способствующими факторами катастрофы явились:
• неучтенная в эксплуатационной документации, определяющей порядок проверок и регулировок системы управления двигателем при его замене в эксплуатации, фактическая жесткость конструкции механизма управления и блокировки реверсивного устройства. Данный фактор может проявиться только при управлении экипажем реверсом тяги с нарушением положений РЛЭ;
• несогласованности и противоречия в ЭТД по самолету и двигателю и формальный подход в течение длительного интервала времени к выполнению проверок регулировки системы управления двигателем (в том числе механизма управления и блокировки реверсивного устройства) со стороны организаций, осуществлявших замену двигателей, что не позволило обеспечить обратную связь с разработчиками самолета и двигателя и своевременно устранить имеющиеся недостатки;
• нестабилизированный заход на посадку и значительное (до 45 км/ч) превышение экипажем расчетной скорости полета по глиссаде, что привело к длительному выдерживанию самолета перед приземлением, значительному удлинению посадочной дистанции и приземлению самолета с перелетом (~950 м);
• невыпуск после приземления интерцепторов и воздушных тормозов в автоматическом режиме из-за отсутствия сигнала одновременного обжатия левой и правой основных опор шасси, ставшего следствием опережающего «мягкого» (вертикальная перегрузка 1.12g) приземления самолета на левую основную опору при боковой составляющей ветра справа предельных значений (~11.5 м/с);
• отсутствие контроля со стороны членов экипажа за автоматическим выпуском интерцепторов и воздушных тормозов после приземления и невыпуск интерцепторов в ручном режиме;
• нарушение экипажем предусмотренной РЛЭ технологии использования реверса тяги на посадке, выразившееся в применении максимального реверса тяги «одним движением», без установки РУР на промежуточный упор (малый реверс) и без контроля положения (перекладки) створок реверсивного устройства, что, при указанных выше недостатках механизма управления и блокировки реверсивного устройства, привело к увеличению прямой тяги двигателя;
• отсутствие в течение всего пробега по ВПП сигнала одновременного обжатия основных опор шасси из-за конструктивных особенностей концевых выключателей (Отказов в работе концевых выключателей не было.) обжатого положения основных опор шасси (для срабатывания выключателя необходима нагрузка на стойку ~5.5 т) и невыполнения экипажем положений РЛЭ о выпуске интерцепторов в ручном режиме, что штатно привело к неперекладке створок реверсивного устройства на режим обратной тяги;
• неудовлетворительное управление ресурсами экипажа со стороны КВС в течение всего полета, что, на этапе захода на посадку, привело к отсутствию контроля за стабилизированностью захода, а на этапе пробега – к «зацикливанию» на операции включения реверса при отсутствии контроля за работой других систем;
• непринятие своевременных профилактических мер в ходе расследования серьезного инцидента, происшедшего 20.12.2012 в аэропорту Толмачево с самолетом Ту-204-100В RA-64049 а/к «Ред Вингс»;
• неудовлетворительный уровень организации летной работы и неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании, а также формальное отношение к выполнению квалификационной проверки КВС назначенного для этой цели пилота-инструктора и отсутствие в авиакомпании должного контроля за квалификационными проверками и выполнением полетов по средствам объективного контроля, что не позволило своевременно выявить и устранить систематические недостатки в технике пилотирования КВС в части выдерживания повышенных скоростей при полете по глиссаде, а также технологии использования реверса тяги на пробеге после посадки. Предусмотренный ФАП-128 (п. 5.7) контроль за проведением квалификационных проверок не проводился;
• отсутствие в программах периодической подготовки членов экипажа отработки действий в ситуациях, связанных с несрабатыванием концевых выключателей основных опор шасси и, как следствие, с невыпуском интерцепторов и воздушных тормозов в ручном режиме. Технические возможности имеющихся тренажеров не позволяют отрабатывать данную ситуацию.
По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.