Топ-100
Сделать домашней страницей Добавить в избранное





Главная Безопасность Экспертное мнение

По следам Казанской трагедии (Часть3)

13 мая 2014 года / Леонид Кайдалов / Aviation EXplorer
 

Леонид Кайдалов
Эксперт Фонда «Партнер гражданской авиации»

Эксперт Aviation EXplorer

Каждое из расследований последних авиационных происшествий с российскими авиакомпаниями содержит в себе констатацию череды упущений и ошибок, допущенных летными экипажами, и которые приводят к падению исправных самолетов с гибелью тех, кто находился на их борту.

Часть 2

5. Камо грядеши - куда идем?    

Казалось бы, ответ на главный  вопрос  лежит на поверхности: первое -  реорганизовать отрасль и механизм руководства ею; второе -  создать Госавианадзор России по такому же принципу, как это было во времена СССР; третье - осуществлять всю деятельность отечественной гражданской авиации в полном соответствии  с принятыми в России международными и национальными  правилами.

Безусловно: все перечисленное - это аксиома. О необходимости таких реформ  много лет говорят профессионалы   на различных авиационных  Форумах и дискуссионных площадках. С другой стороны, если даже допустить, что  завтра  все изменится в лучшую сторону, приведет ли это сразу к столь ожидаемому эффекту?

Конечно, нет. Слишком много накопилось вопросов,  больших и малых. Открытой и сложной остается проблема с нехваткой опытных пилотов, с разрешением привлекать для полетов в России пилотов - гастарбайтеров. Далеко не все здесь просто и однозначно.  Практически  сводится на нет  разумная инициатива по переучиванию в  пилотов наших соотечественников:  штурманов, бортинженеров и бортпроводников.  А отсутствие в России государственной программы по подготовке гражданских пилотов из бывших военных летчиков? Ведь у них неоспоримый и бесценный опыт в «ручном» управлении воздушными судами, и   хорошие устойчивые навыки в выводе  самолета  из сложного положения,    и умение  быстро принимать правильное решение в экстремальной обстановке. Всего этого так не хватает молодым пилотам – выпускникам гражданских  летных вузов, являющихся  в большей степени операторами компьютеров, чем пилотами. Наверное, не все еще забыли «гудзонское чудо», когда 15 января 2009г. Чесли Салленбергер,  капитан аэробуса А320 компании  US Airways,  планируя с высоты 975м с остановленными двигателями,  спас ВСЕХ  155 пассажиров и экипаж, приводнившись на поверхность Гудзона. Из прожитых на  тот день 57 лет, Чесли посвятил любимому делу четыре  десятка. Но в первые семь лет своей летной карьеры он был летчиком – истребителем, пилотировавшим «Фантом».

 А  наши  отечественные аэропорты, особенно в глубинке, с износом их инфраструктуры  на 85%?  Двадцать лет назад  общее количество их составляло около полутора тысяч,   сейчас же численность оставшихся «полуживых»  не дотягивает и до трех сотен. Да, руководство страны принимает меры к их восстановлению, и «процесс пошел». Но сколько на это потребуется и времени, и финансовых вливаний сегодня, спустя годы? А состояние средств наземной навигации, их «новизна»?  Это ведь все тоже безопасность полетов. А наш Авиапром? Все это, в конечном итоге,  очень больно бьет по одному и тому же и заканчивается  людским горем. Так что одной    реализацией  обозначенных  системных проблем  всего не решить, а  ситуацию с безопасностью полетов в авиатранспортной деятельности  все равно надо исправлять, и делать  это нужно  здесь и сейчас.

Между тем, применительно к обеспечению  безопасности полетов в России  существует вопросы,  требующие особого понимания и  подхода.

1. Отдельные  положения РУБП, на основе требований  которого должна  разрабатываться   Государственная программа по безопасности полетов и  СУБП  поставщиков обслуживания (авиакомпаний), неоднозначно воспринимаются некоторыми  российскими авиаторами.  Причина:  эти  положения  вступают в противоречие с ранее установленными национальными требованиями  по обеспечению безаварийной летной работы,  и с их, авиаторов,  внутренними нравственно-психологическими  установками.  

2. Как известно, в период действующей "организационной  эры" безопасность полетов стала рассматриваться системно, т. е. охватывать как  организационные, так и ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ  и технические факторы. При этом акцент сделан на ПРОАКТИВНЫЙ подход в профилактике авиационных происшествий, то есть не на ожидание негативного события, а на поиск опасных факторов, которые еще не проявились, но могут стать причиной  аварий и катастроф. Мы же, в России,  в силу разных объективных и субъективных  причин,  прочно «застряли» на этапе человеческого  фактора,  озвучивая, но не понимая его сущности,  о чем свидетельствуют все авиационные происшествия последних лет. Характерным для нас,  в общенациональном масштабе,  остается РЕТРОАКТИВНОЕ реагирование на нежелательные события,  путем  разработки  профилактических рекомендаций  по результатам  расследования произошедших событий,  с целью предотвращения  их повторения, а не выявление фактических и потенциальных угроз безопасности полетов. Это обстоятельство также является  следствием  отсутствия независимого и эффективно действующего Госавианадзора страны.

3. Не все гладко и с оценкой  значимости человеческого фактора. По мнению к.т.н.  Н.И. Плотникова (ЗАО ИПЦ "АвиаМенеджер", «Исследование состоятельности концепции «человеческого фактора»):  «предмет ЧФ вообще не является наукой, а малопродуктивной концепцией, произвольно составленной из множества областей знаний и практики… Новые направления знаний и практики, не вполне понятые, сторонники концепции ЧФ признают как приложение своей дисциплины и помещают в сундук с надписью «ЧФ». Это произошло с технологией управления ресурсами экипажа CRM, которую, «на всякий случай», отождествили с ЧФ. В официальном изложении технология практически эквивалентна концепции ЧФ. Когда возникает подобная нечеткость и нестрогость различения разных предметов изучения, трудно ожидать приемлемых результатов. Не случайно, поэтому CRM имеет декларативный характер, встречает непонимание и сопротивление у значительной части  летного состава. CRM же имеет вполне самостоятельное и удовлетворительное описание как технология эффективного использования доступных ресурсов от людей, процедур и оборудования для достижения безопасных и эффективных летных операций. Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП), предлагаемое ИКАО мировому авиационному сообществу для исполнения, является, в значительной степени руководством по ЧФ».

Возможно, отчасти этим, такой «сумятицей в умах»  объясняется и  то, что   Минтранс никак не решится на установление того самого приемлемого  уровня безопасности полетов и показателей  безопасности полетов в ГосПБП.  Но  такое затягивание с созданием ГосПБП и СУБП авиакомпаний может привести к ситуации, когда с продолжением роста объема авиаперевозок в России  не исключен и  рост   количества  авиапроисшествий. Статистика же показывает, что в России в 2013г. объем авиационных перевозок   превысил предыдущий год  на 14% . Сохраняется такая тенденция и в этом году. То есть, существует растущая   потребность у населения летать, у авиакомпаний - желание выполнять авиационные перевозки, стремясь обеспечить, при этом, ожидаемые пассажирами безопасность, комфорт, регулярность полетов и доступные цены. Это с одной стороны.  

 С другой стороны, как уже  было отмечено,  в стране  нет единого полномочного органа регулирования гражданской авиации. Нет  единого государственного НАДведомственного органа по надзору за обеспечением   безопасности  полетов воздушных судов и безопасности авиационной деятельности.  Нет  эффективной и полноценной  ГосПБП,  как важнейшего условия  осуществления государством функции управления безопасностью полетов.  Есть другие большие и малые проблемы, не лучшим образом  влияющих на обеспечение безопасности полетов. Как результат перечисленных недостатков, есть уровень обеспечения безопасности полетов, который реально в 4-5 раз хуже мировых показателей.  Есть ситуация, когда все тот же человеческий фактор является основной причиной всех последних авиационных происшествий. И есть  понимание того, что вдруг, сразу,  все не поменяется в лучшую сторону. Как объединить эти две части в единое целое, и чтобы при этом « все было хорошо»?

Самый простой вывод: сократить до минимума число национальных перевозчиков и запустить на свой рынок «иноземных». Необходимые  условие для этого  созданы: гражданская авиация России уже  почти повсеместно «пересела» на иномарки, законодательно разрешена деятельность на территории Российской Федерации пилотов – гастарбайтеров. Осталось пригласить  иностранные авиакомпании, дать им пятую степень свободы воздуха и право на каботаж, и можно спокойно констатировать, что уровень безопасности полетов отечественной гражданской авиации резко пойдет вверх: свои самолеты стоят на приколе на земле, а пилоты  занимаются кто чем, но не летают.

Конечно, это худший  и неприемлемый сценарий для авиационной державы, коей мы пока являемся. Но прийти к такому положению вещей  вполне можем. Если  же мы этого не желаем,  тогда как решить нерешаемое, и в таких непростых условиях существенно поднять уровень безопасности полетов в стране?

6. «Во всех этих событиях  есть одно общее психофизиологическое начало».

Очевидно, что нужно как-то иначе посмотреть на проблему в целом, и найти новые подходы  в решении этой сложной задачи.

Разделим общую  проблему с обеспечением безопасности полетов в  гражданской авиации России на две составляющие. Это вопросы  макроуровня, т.е., подлежащие рассмотрению и реализации на уровне властей -  как государства, так и «этажом» ниже – авиационных властей. И отдельно  вопросы, которые подвластны эксплуатантам: авиакомпаниям, аэропортам, структурам ОВД,  другим предприятиям и организациям гражданской авиации. Назовем их микроуровнем. Далее  речь пойдет именно о них, об их возможностях  противостоять ситуации, пока «верхний  эшелон» не определится со своей позицией. И не просто противостоять, а решать повседневные задачи с максимальным обеспечением безопасности полетов и авиационной деятельности.  Поскольку  статья рассматривает проблему  на основе  события, произошедшего  в авиакомпании, сфокусируем наше внимание на том, что можно и нужно делать  авиаперевозчикам России для предотвращения авиационных аварий и катастроф. 

Вернемся к известному выражению «человек (экипаж) – машина – среда». Если условно перевести его в математическое неравенство, то когда оно больше или равно нолю, можно говорить, что вышеприведенная авиационная система (Ч-М-С) безопасна, если же меньше ноля,  то система небезопасна.  Причем,  какие бы  факторы защиты не рассматривались,  на последнем этапе предотвращения развития аварийной ситуации основная роль все равно принадлежит  и будет принадлежать человеку (экипажу), главному звену  в системе. При этом не следует забывать, что под «человеком» подразумевается любой авиационный специалист, в том числе, и  наземной службы, имеющий отношение к обеспечению полетов. Есть достаточно примеров, и положительных, и отрицательных, когда именно от этой категории персонала зависел благополучный исход полета. В данном конкретном случае под «человеком»  будет подразумеваться экипаж воздушного судна. 

 Если экипаж  будет НАДЕЖЕН, то при соблюдении  прочих условий (организационных, технических) фактор риска будет минимальным и соответствовать приемлемому  уровню безопасности  полетов.  Но фактор риска не должен опускаться ниже допустимого и оставаться таковым и в случае, если две другие части неравенства имеют отрицательное значение. Давайте вспомним еще раз случай с капитаном Салленбергером. Тогда «Среда», в виде стаи  гусей,  проявила  себя со знаком «минус», выведя из нормального рабочего состояния «машину», получившую также «отрицательный заряд». Тем не менее, экипаж  « решил неравенство»  в свою пользу, приводнил самолет и сохранил жизнь пассажирам и себе. 

Рассмотрим ситуацию наоборот.  Если экипаж в данный конкретный день будет нестабильным, со знаком «минус», способным совершить ошибку и своевременно не исправить ее? Сможет ли тогда вся система сработать на безопасное завершение полета? А если в других элементах системы также произойдет сбой? Тогда вероятность благополучного завершения полета становится минимальной. Таким образом,  КРАЙНЕ ВАЖНО ЗНАТЬ: насколько СТАБИЛЕН  и  НАДЕЖЕН  будет человек (экипаж) именно сегодня, насколько он будет соответствовать ожидаемым от него качествам, обеспечивающим выполнение поставленной перед ним задачи. Предлагаемая ИКАО  модель СУБП ответа на этот вопрос не дает.

В 2011г.,  в авиационном журнале «Авиапанорама» за  №5 была опубликована статья доктора медицинских наук, профессора, советника  первого заместителя генерального директора АК «АЭРОФЛОТ» по производственной деятельности в области человеческого фактора Козлова Валерия Владимировича. Статья называется: «Во всех этих событиях есть одно общее психофизиологическое начало», и посвящалась анализу трех последних (на то время) авиационных катастроф с российскими воздушными судами: Ту-154 под Донецком, Ту-134 в районе Петрозаводска и Як-42 в Ярославле. К статье чуть позже, но вначале еще несколько строк об авторе. Помимо указанного, В.В. Козлов является одним из лучших отечественных специалистов  в области психофизиологии летного труда, эргономики и авиационной авариологии, экспертом  по «человеческому фактору» в авиации.  Стоял у истоков создания Российского общества расследователей авиационных происшествий, член Международного общества расследователей авиационных происшествий. Участвовал в расследовании более 30 авиационных происшествий.

А теперь о статье. Не стану пересказывать ее содержание, но на некоторых моментах хочу остановиться.

 Говоря о катастрофах под Донецком,  Петрозаводском и Ярославлем (от  себя бы добавил и  Смоленск, Пермь, Иркутск,  Джакарту (Салак) - Л.К.), В.В. Козлов совершенно справедливо подмечает одну существенную деталь: «достаточно вспомнить динамику развития каждой из названных катастроф, как уже становится очевидным, что во всех этих событиях есть одно общее психофизиологическое начало (к сожалению, не раскрытое при расследовании  катастроф), а именно: экипажами реализовывались неверные решения». 

И  далее: «…Возникает вопрос, который никогда не ставится при расследовании: ПОЧЕМУ все экипажи не изменили ранее принятое решение, которое в сложившихся обстоятельствах оказалось уже неверным, более того, роковым?

Да, первоначально их решения были верными (облететь облачность сверху, выполнить посадку, совершить взлет). Но когда поступающая текущая информация свидетельствовала об изменении ситуации, а, следовательно, требовала пересмотра решения, ни один экипаж этого не сделал.  Почему первый экипаж, видя, что сверху облачность не облететь, не изменяет своего решения, а продолжает «тащить» самолет вверх? Почему второй экипаж, оказавшись в погодных условиях, не позволяющих при существующем самолетном и аэродромном оборудовании, безопасно завершить заход на посадку, продолжает реализовывать ранее принятое  решение на посадку с первого захода в аэропорту назначения, а не меняет его? Почему третий экипаж, однозначно увидевший, что ВПП не хватает для выполнения взлета, продолжает настойчиво выполнять принятое решение, не отказавшись от него, прекратив взлет?

Вполне очевидно, что ответы на эти вопросы  лежат не в плоскости пилотажной подготовки пилотов, а скрываются в ПСИХОФИЗИОЛОГИИ  ИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (выделено  мной - Л.К), о которой, нет никакого сомнения, ни один из погибших пилотов  даже не знал».

Еще один фрагмент из цитируемой статьи В.В. Козлова: « Если пилот, как показывают российские (и не только) трагедии, не знает о своих ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЯХ И ОГРАНИЧЕНИЯХ (выделено  мной - Л.К), обусловливающих в т. ч. принятие неверных решений, он надежным быть не может».

Полностью согласен с уважаемым В.В. Козловым.   Если принять   утверждение, что причины  неверных (ошибочных) решений  пилотами лежат в области психофизиологии их деятельности, то крайне важно знать  о «психофизиологических возможностях и ограничениях» для пилотов, чтобы не допустить ими  прохождения   той «красной черты», того уровня риска, за которым начинается необратимый процесс, который ведет к катастрофе. Очевидно,  было бы правильным, чтобы  об этих «психофизиологических возможностях и ограничениях»  знали не только и столько пилоты, которым предстоит полет, но  их  руководители, причем знали об этом ЗАБЛАГОВРЕМЕННО.   Но каков механизм познания  «психофизиологических возможностей и ограничений»? Как их увидеть, ощутить, применить?

В. В. Козлов   вплотную приблизился к  ответу на этот вопрос,  но остановился, буквально в шаге от цели. 

Целиком  разделяю позицию  уважаемого В.В. Козлова и в том, что ПРИЧИНА  упомянутых авиационных  происшествий – в психофизиологии деятельности  экипажей, и что крайне ВАЖНО ЗНАТЬ об их, экипажей, психофизиологических возможностях и ограничениях в день полетов.  От себя добавлю:  не просто важно и нужно, но и ВОЗМОЖНО знать. И не только знать, но и ПРИМЕНЯТЬ эти знания на практике, как вполне доступный, рабочий  инструмент.

Автор этой статьи, в силу своей  служебной деятельности  еще на рубеже 80-х – 90-х годов прошлого столетия начал работу над созданием эффективного механизма, обеспечивающего существенное  снижение аварийности в авиации.  За прошедшее время был накоплен достаточный фактический материал (более пяти тысяч расчетов),  что позволило систематизировать и  достоверно определять действительные причины произошедших авиационных происшествий и объяснять действия экипажей воздушных судов при этом.  Определенным итогом этой работы стала «Методика временнОго  расчета психофизиологических состояний организма человека» (далее – Методика). В основе Методики лежат знания в области психологии и психофизиологии  человека,  а также  законы биоритмологии, науки о ритмических процессах. В работе автором дано обоснование  использования термина психофизиологические потенциалы человека. В авторской интерпретации, психофизиологические потенциалы человека (ПФП) – это  объективные, всегда присущие каждому человеку показатели его способностей,  это прогнозируемые интегральные свойства  личности,  как совокупность ее психических и физиологических способностей и возможности их реализации в рассматриваемый период,  в условиях определенной деятельности.

Право на Методику, как  на НАУЧНОЕ произведение, подтверждено и защищено  соответствующим авторским свидетельством.

Принципиальное отличие  труда автора от предложений первооткрывателей основ ПФП, как биологических ритмов человека, заключается в следующем:

-  изменены базовые условия проводимых расчетов, что дало более высокую точность проводимых исследований;

-  расширены диапазоны «прочтения» и применения полученных результатов;

- обосновано применение термина «психофизиологические потенциалы человека» в интерпретации автора и использование ПФП при прогнозировании результатов деятельности человека;

- предусмотрена возможность коррекции  качества ожидаемой деятельности личности (в сторону улучшения ожидаемого  результата)  на основе полученных расчетных данных.

В результате исследований, проведенных автором, было установлено: поведение человека  в его повседневной деятельности  в значительной степени определяется уровнем его психофизиологических потенциалов (ПФП) на  момент события. Причем эта зависимость усиливается при усложнении  условий деятельности. Не столь  важно при этом, каков характер труда  человека: летчик он, водолаз, спортсмен или водитель автомашины. При определенном («хорошем») уровне психофизиологических  потенциалов  человек, даже не будучи сверхпрофессионалом, выйдет победителем из сложной ситуации.  И, наоборот: при  неблагоприятных ПФП исход мог быть одинаково не лучшим и для опытного пилота, и для водителя с богатым стажем, и для именитого спортсмена. Так происходит помимо нашего желания, хотим мы это признавать, или нет.  Например:

2 октября 2011г. в матче «Зенит» - «Спартак»  получил травму нападающий питерцев  А. Кержаков. 21 апреля 2013г. при такой же  «картине» ПФП он снова получил травму во время игры его команды с ФК «Краснодар». И в том и другом случае это была самотравма, без контакта с соперником.

29 декабря 2013г. канцлер ФРГ Ангела Меркель, катаясь на лыжах, получила травму.

7 сентября 2011г. потерпел катастрофу самолет Як-42 в аэропорту Ярославль.  Значения  ПФП командира экипажа А. Соломенцева и госпожи А. Меркель полностью совпадают и были минимальными.

 В ночь на 7 января 2004г. на спортивной базе в Киеве скоропостижно скончался от сердечного приступа Шалва Алхазава, игрок ФК «Арсенал».

В субботу 12 июня 1999г., в день открытия 43-го Парижского авиационно-космического салона в ап. Ле-Бурже в 15.28 произошла авария с-та Су-30МК, пилотируемого  Вячеславом Юрьевичем Аверьяновым.  При выполнении пилотажа летчик  по ошибке выполнил третий (лишний) виток штопора, что привело к потере высоты и касанию хвостовой частью  самолета земли, с его последующим возгоранием. Экипаж катапультировался.

21 марта 2014 года около 22 часов на 36-м километре трассы Москва—Рославль известная певица Екатерина Шаврина, управлявшая автомобилем Honda CR-V попала в дорожно-транспортное происшествие — не справилась с управлением и выехала на полосу встречного движения, где произошло столкновение со встречным автомобилем. У всех трех перечисленных лиц (Алхазава, Аверьянова и Шавриной) было полное совпадение графиков ПФП.

3 декабря 2012г. глава МИД России С. Лавров, находясь в Турции, повредил руку.

7 февраля 1992г.  потерпел катастрофу  самолёт  МиГ-29, пилотируемый генералом     С. Оскановым.  Картина потенциалов С. Лаврова и С. Осканова полностью совпадают.

Что объединяет все эти случаи? У всех перечисленных лиц был неблагоприятный уровень  психофизиологических потенциалов, характерным для которого является нахождение всех их значений в так называемой  отрицательной фазе,  когда они минимальны  или близки к этому.

Мнение специалиста. Известный советский и российский биоритмолог В.И. Шапошникова,  в совместной работе с В. Китаевым «Значение хронобиологии для криминалистики», говоря о взаимном расположении кривых на графиках, указывает, что «многие исследователи обращали внимание только на «критические дни» испытуемых. Однако наше внимание привлекли и другие аспекты проблемы. Например, состояние испытуемого, у которого биоритмы находятся в отрицательной фазе. Так, польский хронобиолог Е.Богуцки (1973 г.) изучила около полутора тысяч случаев скоропостижной смерти и выяснила, что наибольшее число летальных исходов произошло во время нахождения всех трёх биоритмов субъекта в отрицательной фазе. Работая с военными лётчиками, мы обратили внимание, что наибольшее количество ошибок на тренажёре произошло в момент нахождения в отрицательной фазе всёх трёх биоритмов испытуемых. Аналогичная картина наблюдалась при изучении 288 случаев внезапной смерти от гипертонии» (http://law.vl.ru/analit/show_a.php?id=831&pub_name).

И еще один пример.

7.09.2010г., в ходе отборочного матча Евро-2012 между сборными России и Словакии, на 27 мин. игры вратарь сборной России И. Акинфеев,  по ошибке выбил мяч прямо в ноги нападающему сборной Словакии Мирославу Стоху, который воспользовался этой ошибкой и забил гол в ворота российской сборной, который и решил исход матча. Со счетом 1:0 победила сборная Словакии.

6 августа 2013г. в результате падения в собственной квартире, в Москве, получил перелом шейки бедра  Лев  Константинович Дуров, известный актер театра и кино. 

18 октября 2012г. Сергей Викторович Парамонов, известный хоккеист и тренер, скончался от сердечного приступа  в перерыве товарищеского хоккейного матча.

В ночь на 19 ноября 2011г. скоропостижно скончался журналист «Первого канала» Сергей Горячев.

9 мая 2012г. в Индонезии в ходе демонстрационного полета потерпел катастрофу российский самолет «Суперджет - 100 » . Экипаж и все находившиеся на борту пассажиры погибли.     Командиром  воздушного судна был ведущий летчик – испытатель КБ  «Сухой»    А. Яблонцев.

Графики ПФП всех перечисленных лиц полностью совпадают и также относятся к крайне неблагоприятным дням.

11 мая 2012г. в Таиланде, во время отпуска, в результате сердечного приступа скоропостижно скончался известный российский  адвокат А. Иваниченко.

5 марта 1992г. в результате остановки сердца скоропостижно скончался актер Е. Евстигнеев.

15 июня 2012г. во время тренировки получил травму футболист донецкого «Металлурга»  Драман Траоре.

9 мая 2012г. в Индонезии в результате катастрофы российского  самолета Sukhoi SuperJet 100 погиб второй пилот экипажа А. Кочетков. У него, как и у Траоре, А. Иваниченко, Е. Евстигнеева было полное совпадение  «картины» (графиков) ПФП. График такого дня классифицируется также как крайне неблагоприятный.

В этот же день, 9 мая 2012г. вместе с ним в состав погибшего экипажа входил штурман О. Швецов. График его потенциалов также был по-своему неблагоприятным и совпадал с графиком футболиста ПФК ЦСКА Секу Олисе, который 14.10.2011г. получил самотравму ноги.  

Таким образом, у всего летного экипажа самолета «Суперджет - 100» 9 мая 2012г. был неблагоприятный день  по  ПФП. Несомненно, это явилось непосредственной и главной причиной совершения экипажем грубейшей ошибки, повлекшей за собой  гибель,  как экипажа, так и всех находившихся на борту ВС. 

Такая же ситуация  была с экипажем польского самолета Ту-154, разбившегося под Смоленском. Именно картина ПФП командира экипажа  Аркадиуша Протасюка позволила автору этой статьи объяснить поведение командира – стремление, во что бы то ни стало,  посадить самолет, вместо того, чтобы уйти на второй круг. (http://lkaidalov.blogspot.com/).

Анализ графиков всех  лиц, приведенных в примерах,  как и ранее многих других,  осуществлялся автором   после того, как происходили  описываемые события. И, несмотря на то, что и сами события, по сюжету разные, но, по сути, одинаково неблагоприятные,  совпали, как полностью совпадали и «картины» (графики) ПФП субъектов, с которыми происходили эти события, несмотря на то, что это уже  давало своего рода закономерный ряд, важно было подтвердить надежность методики для процесса ПРОГНОЗИРОВАНИЯ подобных событий в будущем, и тем  самым   подтвердить полученные результаты и выводы.

Поэтому,  для дополнительной аргументации эффективности  методики в прогнозировании  результатов деятельности человека, автор  еще  с 2009г. начал  адаптировать полученный продукт (Методику) к  спорту, в частности, к футболу: для прогнозирования качества игры футболистов и предупреждения их травматизма в ходе матчей. В 2009 - 2012гг. автору была предоставлена возможность отработать данную методику применительно к  игрокам футбольных команд на базе  ведущих футбольных клубов, участвующих  и лидирующих не только в национальных  чемпионатах, но ежегодно  играющих  и в Лиге Европы и Лиге Чемпионов.  Отмечу, что о прогнозировании качества  своей игры футболисты не знали. Посвященными в эксперимент были первые лица из администрации клуба,  а также главные тренеры  команд. Прогноз качества игры каждого футболиста  выдавался им за день или несколько дней до матча, и сравнивался после матча с фактически показанным каждым футболистом уровнем игры и оценкой качества их игры тренером.   Таким образом, «эффект плацебо» был исключен. По окончанию этой  исследовательской работы качество выполненных  прогнозов было  отражено в  рекомендательном  письме одного из клубов. В частности, в данном письме отмечается, что прогнозирование качества игры футболистов было точным  на 80-85%, т.е. прогноз  был точен в отношении девяти играющих игроков из одиннадцати.  Такой показатель  далеко не предел. Сегодня он выше. Хочу также отметить, что футбольный прогноз – это не просто «плохо»  или «хорошо». Это краткая характеристика качества игры футболиста в течение матча, с указанием его сильных и слабых сторон и, при необходимости,  рекомендации по повышению уровня  игры.

Таким образом, работа по прогнозированию качества игры футболистов и профилактике их травматизма, проводимая автором ПО ТЕМ ЖЕ АЛГОРИТМАМ, что и расследование причин авиационных происшествий, с одной стороны, полностью  подтвердила универсальность Методики  и ее объективность в прогнозировании  результатов деятельности человека. С другой стороны, эта работа  получила теоретическое обоснование и правовое обеспечение (авторское право на  Методику)  и официальную оценку применения этих знаний на практике (рекомендательное письмо – отзыв  от футбольного клуба по применению Методики).                                                            

Как «работает»  данная  Методика применительно к деятельности пилота?

При одних (благоприятных) сочетаниях психофизиологических  потенциалов, присущих конкретной личности в рассматриваемый день, пилот  может максимально реализовать себя, успешно и быстро  осваивать новые виды профессиональной подготовки, стабильно летать с максимальной нагрузкой. При другом «наборе» потенциалов возможна обратная картина: он будет «тупить», снизит качество своей деятельности,  может неожиданно для самого себя и окружающих совершить грубую ошибку. Ошибиться может как молодой пилот, так и самый высокий профессионал.   Анализ ПФП позволяет заблаговременно  увидеть возможное развитие  ситуации  и предусмотреть необходимые действия для ее коррекции.

Что дает методика анализа ПФП  руководителю летного подразделения авиакомпании или директору летного комплекса (заместителю генерального директора по ОЛР)?

Возможность рассчитать ПФП каждого пилота на любую временную глубину: на неделю, месяц, полгода, год вперед. Для некоторых – это за гранью понимания, но это так. Руководитель получает своего рода «матрицу» ожидаемого   качества  деятельности  пилота -  на что он будет СПОСОБЕН и насколько НАДЕЖЕН в тот или иной день.  Фактически Методика дает ответ на вопрос уважаемого В.В. Козлова о знании  пилотами и их руководителями  «психофизиологических возможностей  и ограничений»  летных экипажей на   любой  период.   

 По сути, информация о ПФП пилота – это прогноз -  характеристика  его деятельности на  конкретный день, которая будет полной  с учетом его  индивидуальных  профессиональных и личностных  качеств.  Вероятность ошибки минимальна. Опираясь на предоставленную информацию о ПФП   и сопоставляя ее с другими данными, руководитель имеет возможность заблаговременно  и «зряче», а не по наитию, спланировать работу своих экипажей. Тем самым ведется РЕАЛЬНАЯ РАБОТА по управлению безопасностью полетов в авиакомпании, снижаются до минимума  риски,  связанные с деятельностью летного состава.

Насколько полной, всеобъемлющей является оценка возможностей человека с помощью методики анализа   психофизиологических потенциалов человека?  Существующие на сегодня всевозможные подходы в оценке физиологических  возможностей человека, с помощью оперативного снятия параметров его жизнедеятельности (частота пульса, артериальное давление,  частота дыхания,  уровень потребления кислорода, анализ крови и т.д.) дают достаточно объективную картину его физиологического состояния на момент снятия показателей. Тех же целей можно достичь при проведении всевозможных психологических тестов. Результат покажет состояние психики исследуемого на момент обследования. Но,  ни одна из существующих методик не дает ответа на вопросы, каким будет комплексное  психофизиологическое состояние субъекта через три дня, через неделю, месяц? Насколько продуктивной и  безопасной для себя и окружающих  будет деятельность этого человека в любой из этих дней? А предлагаемая Методика   позволяет дать ответ на эти вопросы. При этом Методика не «заумна», конкретна и доступна к освоению в любой авиакомпании,  не потребует «раздувания» штатов,  долгого времени и  существенных затрат на свое внедрение.

О научности Методики. Как известно, наука - это  особый вид человеческой познавательной деятельности, направленный на выработку объективных, системно организованных и обоснованных знаний об окружающем мире.

Основой этой деятельности является сбор фактов, их систематизация, критический анализ и на этой базе синтез новых знаний или обобщений, которые не только описывают наблюдаемые природные или общественные явления, но и позволяют построить причинно-следственные связи, и как следствие — ПРОГНОЗИРОВАТЬ.

Методика прогнозирования  деятельности личности на основе анализа ПФП в полной мере соответствует приведенному определению.

Современная концепция безопасности полетов исходит из того, что никакая деятельность человека или созданная им система не гарантирована от полного отсутствия факторов опасности и эксплуатационных ошибок. Постоянное  усовершенствование и автоматизация (компьютеризация) управления  современными воздушными судами, направленные  на облегчение деятельности  пилота, упреждение    и демпфирование его ошибок,   фактически  уменьшают его роль в пилотировании ВС до непродолжительного по времени этапа на взлете и посадке. Тем самым, идет реальное вытеснение пилота из контура управления самолетом, снижение его профессиональных качеств и получение, в конечном итоге, результата, обратного  задуманному.

Стоило отключить  автоматический заход на посадку, как это было 6 июля 2013г. с южнокорейским  Boeing 777  в аэропорту  Сан – Франциско, или  произойти   незначительному  сбою в работе автоматики,  как это  имело место   1 июня 2009г. над Атлантикой с французским А330, и  ситуация стала развиваться по сценарию, приведшему  к необратимым последствиям. В случае с французским  Эрбасом пилоты не смогли определить отказ приемников воздушного давления (трубки Пито), в результате чего вывели самолет на режим сваливания, что закончилось катастрофой.

Уже упоминавшийся   Чесли Салленбергер считает, что в данном случае имеет место системный недостаток в конструкции современных самолётов и системе подготовки экипажей. По его мнению, современные компьютерные системы управляют самолётом 99% времени, что лишает пилотов опыта непосредственного пилотирования и снижает их готовность к нештатным ситуациям. 

Комиссия, проводившая расследование катастрофы А-330, указала на  грубейшее нарушение процедуры управления ресурсами экипажа (CRM) подменным вторым пилотом Пьером Бонэном, который не уведомил своевременно   командира ВС и второго пилота о своих действиях, приведших  к  сваливанию самолета.

Концепция Управления Ресурсами Экипажа (CRM)  представляет собой систему мер повышения безопасности и эффективности полетов с помощью правильного применения людских, технических и информационных ресурсов, а также улучшения взаимодействия  в экипаже.

Само понятие «ресурс человека» предполагает  наличие какого-то уровня знаний, навыков, мотиваций, запаса сил. Это своего рода потенциал личности. При этом не существует какого-либо способа «замерить» или дать более-менее объективную характеристику ресурса каждого члена экипажа, кроме как с позиции его здоровья, опыта работы, фактической натренированности и личностных качеств.  Насколько  выиграет  дело, если  станет  известен  реальный потенциал – ресурс  каждого пилота  на предстоящий летный день? Если станет понятным, в какой мере эффективным  может быть  взаимодействие командира и второго пилота? И вообще: достаточным ли будет ресурса  экипажа в целом, чтобы сохранить уровень безопасности полетов на приемлемом уровне в конкретный день?

Информация о психофизиологических потенциалах пилотов, в сочетании со знанием уровня  их фактической подготовки и личностных качеств и есть ОБЪЕКТИВНАЯ КАРТИНА РЕСУРСОВ каждого из пилотов на данный  день.  Если этой информацией правильно распоряжаться,  не возникнет  ситуация, как  с разбившимся в Сан-Франциско Boeing 777, в  Атлантике с Эрбасом,  у нас в России: в Казани,   Ярославле, Перми, Петрозаводске, Иркутске, Донецке…

15 сентября 2011г., спустя  неделю после катастрофы Як-42 в Ярославле, Фонд развития инфраструктуры воздушного транспорта «Партнер гражданской авиации», за подписью Президента Фонда О.М. Смирнова  разослал циркулярное письмо, адресованное руководителям авиакомпаний России. В письме предлагалось дополнить Систему управления безопасности полетов (СУБП) каждой авиакомпании Технологией предупреждения (профилактики) авиационных происшествий на основе анализа психофизиологических потенциалов членов летных экипажей. В основу предлагаемой Технологии была положена Методика, о которой шла речь в этой статье. Все адресаты отмолчались. И зря.  Сколько после этого произошло аварий и катастроф воздушных судов ГА России,  можно подсчитать, используя информацию МАК. Можно и дальше не замечать Технологию, и продолжать вести счет потерям. Не лучшим будет призадуматься?

 Говорят, история не терпит сослагательного наклонения. И все же: на примере авиационной катастрофы 17 ноября 2013г. попробуем фрагментарно  воротить время вспять и смоделировать ситуацию,  при условии – если бы…

Продолжение статьи


Леонид Кайдалов


комментарии (7):

b737 Эксперт «Aviation EXplorer»      13/05/2014 [08:51:39]#1
Как много букв? Одно словоблудие

nm53      13/05/2014 [10:50:59]#2
А ещё полезно гороскоп каждому пилоту составить. Но самое надёжное - сходить к гадалке.

КарКарыч      13/05/2014 [23:47:19]#3
В ВВС были "Антошкины дни" и астрологи в штате, в начале 90х.

Maer      14/05/2014 [08:04:13]#4
Автор просто разочаровал. Столько много всего, такая преамбула, а на выходе биоритмы! Сам же говорил, что нельзя следовать заранее намеченным планам, если ситуация меняется. Биоритмы далеко не панацея, есть и другие методы и пути по предотвращению происшествий. Да и автор не единственный, кто этим занимался.

mgusarov      14/05/2014 [12:17:52]#5
Уважаемый Леонид Алексеевич, я с большим интересом прочитал Ваши статьи "По следам Казанской трагедии", потому что последние 8 лет занимаюсь вопросами влияния человеческого фактора на безопасность полётов, сначала занимался с экипажами ВС, а теперь с персоналом ОВД. Если с лётным составом в ГА РФ проводится первоначальная подготовка по ЧФ в соответствии с Приказом ФАС России №139 от 15.04.1999г., то с персоналом ОВД (действующим) такая подготовка не предусмотрена. Мной собран достаточно большой материал о влиянии ЧФ на БП при управлении воздушным движением для создания учебного контента по подготовке персонала ОВД в области ЧФ и мне хотелось бы получить от Вас какие- то советы, рекомендации, примеры для этой категории специалистов. Надеюсь на Ваш ответ (любой) и спасибо заранее.

nb      03/06/2014 [09:39:51]#6
"Таким образом, КРАЙНЕ ВАЖНО ЗНАТЬ: насколько СТАБИЛЕН и НАДЕЖЕН будет человек (экипаж) именно сегодня, насколько он будет соответствовать ожидаемым от него качествам, обеспечивающим выполнение поставленной перед ним задачи. Предлагаемая ИКАО модель СУБП ответа на этот вопрос не дает."

Леонид Алексеевич, вот здесь не могу с Вами согласиться. Как раз модель СУБП ИКАО дала ответ на этот вопрос еще в первом издании 9859, в разделе про Корпоративную Культуру и её связь с безопасностью полетов. Пока вы, как и все руководители авиационного сектора, будете закрывать глаза на эту простую табличку и поддерживать Патологическую и Бюрократическую культуру и авторитарную систему управления, всё так и останется на кругах своих. Далее текст читать даже не хочется, потому-что Вы уходите в глубинные воды маркетинга.

nb      03/06/2014 [09:45:37]#7
Модель СУБП ИКАО не дает ответов на вопрос стабильности человека/экипажа?

Леонид Алексеевич, вот тут должен с Вами не согласиться. Еще в первом издании 9859 был дан ответ на этот вопрос в разделе Корпоративная Культура и её связь с безопасностью. Пока Вы, как и остальные руководители авиационного сектора, будете продолжать закрывать глаза на эту табличку и поддерживать Патологическую и Бюрократическую корпоративную культуру и авторитарную систему управления, всё так и останется на кругах своих. Дальше уже можно не читать, Вы уж извините, но Вы уходите в глубинные воды маркетинга.









Материалы рубрики

Александр Книвель
Управление безопасностью полетов поставщиков обслуживания воздушных судов
Ольга Верба
Меры по восстановлению пассажирских перевозок в условиях коронавируса
Межгосударственный авиационный комитет (МАК)
О ходе расследования катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Анатолий Липин
Приобщение ВВС к QNH
ICAO
Обеспечение безопасности полетов во время пандемии COVID-19
Ф.Мирзаянов, Б.Федоров
Теория и практика СУБП
ICAO
Бюллетень ICAO по коронавирусу
Роберт Тиллес
Психология аварийности и роль летного мастерства



Александр Книвель
ИКАО, безопасность полетов и конкурентоспособность российской авиации на мировом рынке
Анатолий Липин
Согласование изменений, вносимых в федеральные авиационные правила
Светлана Гусар
Результаты страхования авиаперевозчиков в рамках 67-ФЗ за 2013-2018 годы
АЭВТ
Технология проведения тренажёрной подготовки членов лётных экипажей
Леонид Кайдалов
Кто сидит за штурвалом в «стеклянной клетке»?
Алексей Зуев
К вопросу о транспортной доступности: что лучше, НЕ полететь или неДОлететь?
Анатолий Липин
Терминологические страдания по аэронавигационной информации
Игорь Плотников
К чему приводят перманентные преобразования
Леонид Щербаков
О проблемных вопросах запасных аэродромов ДФО
Вячеслав Глазунов
Катастрофа Ту-154 на взлете с аэродрома Сочи (Адлер) 25 декабря 2016 года - взгляд авиационного метеоролога
Александр Нерадько
О ситуации с запретом полетов Boeing 737 MAX
Валерий Кудинов
Поддержание летной годности воздушных судов: проблемы и решения
Леонид Кайдалов
Человеческий Фактор в авиации - реальность и мифы
Межгосударственный авиационный комитет
Промежуточный отчет об аварии Boeing 737 авиакомпании Utair в Адлере
Олег Сторчевой
Проблемные вопросы в деятельности АОН
Валерий Козлов
«Человеческий фактор»: ни человек и ни фактор
Анатолий Липин
Что нужно сделать с существующими схемами SID, STAR, Approach?
Росавиация
Информация по безопасности полетов № 19
Александр Алдюхов
Крутой взлет транспортных гибридов
Фанис Мирзаянов
Об издании Руководства по управлению безопасностью полетов ИКАО
IHST
Результаты глобального опроса IHST по безопасности
Aviation EXplorer
Госавианадзор – итоги 2017 года
МАА
О требованиях по обеспечению транспортной безопасности ВТ
Росавиация
Встреча Росавиации и FAA по регулированию использования БАС
Сергей Пятко
Повышение эффективности управления воздушным движением в Московской зоне ЕС ОрВД
Денис Людчик
О проблемах обязательной сертификации техсредств обеспечения транспортной безопасности
Анатолий Липин
О минимумах на некатегорируемых аэродромах
Георгий Матвеев, Фанис Мирзаянов
"Проект Руководства по управлению безопасностью полетов", 4-е издание
Андрей Ситнянский
Давайте пугать пилотов, а не пассажиров
Александр Книвель
О сертификации типа, разработчиков и изготовителей гражданской авиационной техники
Дмитрий Карибов
Анализ статистики авиапроисшествий с вертолетами ГА РФ 2012-2016 годы
Росавиация
Одной из главных причин авиасобытий с судами АОН остается бравада в полете

 

 

 

 

Реклама от YouDo
Тут http://courier.youdo.com/courier-services/services/, смотрите ссылку.
Смотрите: http://perevozki.youdo.com/city/price/tag/nedorogo/, смотреть здесь.
 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS


© Aviation Explorer