Топ-100
Сделать домашней страницей Добавить в избранное





Главная Безопасность Экспертное мнение

По следам Казанской трагедии (Часть1)

6 мая 2014 года / Леонид Кайдалов / Aviation EXplorer
 

Леонид Кайдалов
Эксперт Фонда «Партнер гражданской авиации»

Эксперт Aviation EXplorer

Каждое из расследований последних авиационных происшествий с российскими авиакомпаниями содержит в себе констатацию череды упущений и ошибок, допущенных летными экипажами, и которые приводят к падению исправных самолетов с гибелью тех, кто находился на их борту. Очередная отечественная авиакатастрофа 17 ноября 2013г. заставило многих россиян вновь задаться вопросом: ну почему именно у нас, а не где-то в Японии, Германии, Англии и Канаде с незавидной регулярностью падают пассажирские самолеты? Еще нет официального вердикта Межгосударственного авиационного комитета, но уже известные широкой публике обстоятельства этого авиационного происшествия, заявления официальных лиц, имеющих прямой доступ к материалам расследования, да и высказывания опытных пилотов позволяют предположить, что и в катастрофе Боинга-737 авиакомпании «Татарстан» не обошлось без пресловутого человеческого фактора.

В чем причина такого зловещего постоянства?   Сможет  ли отечественная гражданская авиация выйти на уровень той же Англии и Канады, других  государств, где обеспечивается практически безаварийная работа, или мы так и будем демонстрировать всему миру  свой показатель  «опасности полетов», оставаясь на рубеже 90-х годов прошлого века?

Вопрос этот актуален и интересен не только для специалистов, но и обычным пассажирам, пользующимися услугами авиации. Поэтому постараюсь изложить свое видение сложившейся ситуации и выхода из нее подробно и на доступном уровне.

Для того  чтобы понять происходящее,  предлагаю вернуться к истокам вопроса.

Этапы большого пути

1. «Техническая эра».

Существует заезженная, но не потерявшая свою актуальность фраза: сколько существует авиация, столько же люди ищут ответ на вопрос – как избежать авиационных аварий и катастроф.  Специалисты ИКАО,  рассматривая эволюцию процесса обеспечения безопасности полетов, условно разделили его на три этапа – три «эры»: техническую (с начала 1900-х по конец 1960-х годов),   человеческих факторов (с начала 1970-х до середины 1990-х) и организационную (с середины 1990-х по настоящее время).   

В полном соответствии с названием,  первый этап борьбы за безопасность полетов был обусловлен последовательным повышением надежности авиатехники и  созданием свода правил, рекомендаций, наставлений и инструкций, оговаривающих условия безопасного выполнения полетов. Документы эти корректировались и дополнялись по результатам расследования авиационных происшествий. Поэтому в авиации утвердилось известное мнение:  правила полетов написаны кровью. Вполне логичным стал вывод, что главная угроза безопасности  исходит от нарушения правил полетов, и что если создать как можно более подробные правила  и технологии работы экипажей,   строго спрашивать за их несоблюдение, то безопасность полётов можно существенно повысить. Какое-то время  такой подход  давал  соответствующий эффект.

Уже к середине XX века бурное развитие гражданской авиации, международных воздушных сообщений потребовало принятия общих правил  полётов. Следствием этого стало подписание 52 государствами 7 декабря 1944 года Конвенции о международной гражданской авиации («Чикагской  конвенции»). Конвенция установила  основные принципы работы международной авиации: правила полетов над территорией страны участницы, принцип национальной принадлежности воздушного судна, облегчение международных полетов, международные стандарты. Статьей 43 Конвенции была учреждена  Международная организация гражданской авиации -  ИКАО (ICAO).  Одной из целей деятельности ИКАО определялось обеспечение  безопасного и упорядоченного  развития  международной гражданской авиации во всем мире. Конвенция вступила в силу для ратифицировавших ее государств 4 апреля 1947г., а в октябре того же года ИКАО стала специализированным агентством при ООН. В 1949 году по решению Совета ИКАО  вступили в действие первые международные стандарты по вопросам безопасной эксплуатации воздушных судов. СССР вступил в члены ИКАО 14 ноября 1970 года.

К этому времени авиационные происшествия в стране расследовались специально созданными ведомственными комиссиями. Как правило, выводы по результатам  расследования зависели  от того, какая причина (или причины) была «выявлена», казалась наиболее очевидной: отказ техники, нарушения правил полётов или подготовки к ним, выпуск в полет неподготовленного летчика (экипажа),  попадания в опасные погодные условия и т.д.

При нарушении правил полетов меры воздействия принимались к членам экипажей и (или) их непосредственным руководителям. Что было характерно – понятие «ошибка» довольно часто приравнивалось к понятию «нарушение». А раз нарушил – значит, виноват. Принцип сталинского «железного наркома»  Лазаря Кагановича: «У каждой аварии есть имя, отчество и фамилия»,  как   подход  к выявлению причин авиационного происшествия,  прочно укоренился в нашем сознании. Таким образом,  суждение «ошибка летчика (экипажа)» стало и остается до сих пор в отечественном общественном сознании  тождественным понятию  «вина, виновность экипажа» еще задолго до судебных разбирательств, что, конечно, совершенно  неверно.

К середине 60-х годов ХХ столетия  один из международных  показателей аварийности  в гражданской авиации – количество погибших на 100 млн. пассажирокилометров (условно обозначу его для краткости Nd) при регулярных перевозках снизился до отметки 0,8 (данные ИКАО). Эта цифра не учитывала ситуацию в СССР. У нас официальные данные по аварийности в ГА (гражданской авиации) не публиковались, но, по мнению специалистов, приведенный показатель  соответствовал положению дел в ГА СССР.

В Советском Союзе, вопреки существующему ныне расхожему мнению, вопросу обеспечения безопасности  полетов уделялось серьезное внимание. Были созданы надзорные органы в  гражданской и государственной авиации, повысилось качество расследования авиационных происшествий, самолёты создавались всё надёжнее и оснащались всё более совершенными средствами объективного контроля (ОК) параметров полёта и переговоров экипажей, в практику подготовки лётного состава внедрялись  комплексные тренажеры, имитирующие условия реального полета, аэродромы оборудовались более совершенными системами посадки и т.д. Термин "обеспечение безопасности  полётов" приобрёл конкретное наполнение по объёму и периодичности проведения профилактических мероприятий во всех эксплуатационных подразделениях.  И все же, несмотря на проводимую работу, состояние аварийности в гражданской авиации СССР хоть и снизилось, но стабилизировалось на одном уровне. Такая же ситуация сложилась и в мировой гражданской авиации.  Ни строгость, ни неотвратимость наказаний не приводили к дальнейшему снижению аварийности. Стало ясно, что дисциплинарных мер недостаточно. Нужны были новые подходы к решению вопроса повышения безопасности полётов.

 

2.Человек, машина, среда.

В 1979 году на Специализированном совещании по предотвращению и расследованию авиационных происшествий представители авиационных органов многих государств отмечали необходимость совершенствования мер по предотвращению авиационных происшествий. В результате  Совещание рекомендовало ИКАО  подготовить «Руководство по  предотвращению авиационных происшествий». В 1984г. ИКАО выпустило первое издание  «Руководства»,  в котором впервые были рассмотрено взаимодействие трех аварийных факторов:  человека,  машины и  окружающей среды. При этом под «человеком» понимался не только пилот воздушного судна, но и любой специалист, задействованный в системе подготовки и выполнения полетов. Впервые «человеческий фактор» стал рассматриваться как приоритетный  в  обеспечении  безопасности полетов. Акцент также делался на правильное восприятие ошибки, как неизбежное  условие  в деятельности человека.

В этом документе впервые рассматривалось предложение по разработке в авиакомпаниях программ по предотвращению авиационных происшествий. В 1990 г. это предложение было рекомендовано  ИКАО уже как обязательный стандарт в деятельности авиакомпаний.  Это был новый подход в профилактической работе по предотвращению авиационных происшествий.

В СССР в этот период, как  и за рубежом, стали больше внимания уделять вопросам психологического обеспечения безопасности полетов, при этом в СССР, по понятным причинам, этот подход имел четко выраженный идеологический аспект -   на первом месте стояла морально-политическая, а уж затем - психологическая подготовка личного состава ГА. Тем не менее, проводимая профилактическая работа дала свои результаты. Совершенствовалась в стране и организационная система обеспечения безопасности полетов.  Она вполне соответствовала мировым стандартам.

Так, за разработку и  своевременный выпуск новой авиатехники и проведение при этом необходимых мероприятий по обеспечению безопасности полетов отвечал МАП – министерство авиационной промышленности.

За подготовку специалистов, надлежащее освоение и эксплуатацию воздушных судов, аэропортов и аэродромов, аэронавигацию, за обеспечение безаварийной летной работы в подведомственных структурах отвечало МГА – министерство гражданской авиации.

Контроль  безопасности полетов гражданских воздушных судов  осуществлял Госавианадзор  - Государственная комиссия по надзору за безопасностью полётов воздушных судов при правительстве СССР.

В преамбуле  постановления Совмина СССР об утверждении Положения о Госавианадзоре (от 28 апреля 1987 г. N 502), в первом пункте было указано: «Образование Государственной комиссии    по    надзору    за безопасностью полетов воздушных судов при Совете Министров СССР    НЕ СНИМАЕТ  с  министерств,  государственных  комитетов,  ведомств,  предприятий,   учреждений   и   организаций  ответственности   за     обеспечение безопасности полетов воздушных судов».

Пункт первый  Положения о Госавианадзоре гласил:

«Государственная  комиссия  по  надзору   за   безопасностью    полетов  воздушных  судов при Совете Министров СССР (Госавианадзор    СССР)  является  общесоюзным  государственным   органом,   который    осуществляет  в  пределах своей компетенции государственный надзор  за обеспечением соответствующими министерствами,  государственными  комитетами,    ведомствами,    предприятиями,    учреждениями    и    организациями безопасности полетов воздушных судов». 

Таким образом, Госавианадзор был единым полномочным государственным органом, в чьей компетенции находился контроль обеспечения безопасности полетов воздушных судов.  Кроме того, данное постановление правительства СССР подтверждало прямую ответственность министерств и ведомств за обеспечение безопасности полетов подведомственных воздушных судов. Повторюсь, уровень безопасности полетов в гражданской авиации СССР был сопоставим с мировыми показателями в этой области.

С реализацией новых подходов в предупреждении аварийности (акцент на человеческий фактор) в международной гражданской авиации количественный показатель Nd достиг значения менее 0,1 и остановился на этом пороге. Начались поиски новых методов работы по повышению уровня безопасности полётов.

В СССР безопасность полетов трактовалась как комплексная характеристика состояния  и деятельности воздушного транспорта  как системы, определяющая ее  (системы) способность  выполнять и обеспечивать полеты без угрозы для жизни и здоровья людей, и при которой должен быть достигнут нулевой уровень авиационных происшествий. При этом вопрос – во что это обходится авиаперевозчику -  не стоял. В условиях советской плановой системы об экономике никто не думал -  сама отрасль была «планово-убыточной» и за все платило государство. Поэтому обеспечение безопасности полетов было, бесспорно,  приоритетной задачей.  Иначе стал вопрос на рубеже нового столетия.

 

3. Организационная эра: баланс интересов.  

К этому времени  мировая гражданская авиация стала перед дилеммой: с одной стороны, регулярные авиационные перевозки превратились в очень затратный, высоконкурентный, и, вместе с тем, низкорентабельный  вид  бизнеса. Возросла стоимость воздушных судов, затраты на их техническое обслуживание, подорожало аэронавигационное  и аэропортовое обеспечение полетов, значительно поднялись расценки на авиационное топливо. С другой стороны, существенно возросли затраты авиаперевозчиков на поддержание на должном уровне безопасности полетов.

Далеко не все зарубежные авиакомпании смогли удержаться в таких противоречивых условиях острой конкурентной борьбы и значительных расходов на обеспечение безаварийной летной работы. Несколько крупных мировых авиакомпаний либо заявили о своем банкротстве и вынуждены были прекратить свою деятельность, либо были поглощены другим, более удачливым перевозчиком. Предельно четко обозначилась проблема противоречия между экономическими возможностями авиакомпаний и их фактическими затратами на обеспечение безопасности  полетов. Если  авиационный перевозчик (авиакомпания) не мог обеспечить должный уровень безопасности полётов, то рано или поздно происходило авиационное происшествие, что существенно подрывало стабильность авиакомпании или приводило к ее банкротству (ликвидации). А если расходы на безопасность полетов были больше, чем авиакомпания зарабатывала, то авиакомпания попадала  в долговую зависимость и это, в конечном итоге, также приводило к  банкротству. В решении этого противоречия и состоял  вопрос – что является главным  в деятельности авиакомпании? В реальных условиях  рынка вывод был очевиден: экономика и безопасность полетов должны соответствовать друг другу. Нужен устойчивый  компромисс, баланс между производительностью и факторами риска безопасности полетов. «Перекос» в ту или иную сторону был недопустим и приводил к дисбалансу системы.

 Таким образом, в мировой авиации (ИКАО) пришли к заключению о необходимости управления рисками в области безопасности полетов, что оформилось в виде Системы управления безопасностью полетов (СУБП). СУБП была призвана уравновесить экономические возможности авиакомпании, которые определялись  её прибылью, с расходами  на  безопасность полетов (говоря иначе, добиться устойчивого сбалансированного  сочетания СУБП(SMS – Safety Management System), нацеленной на удовлетворение требований безопасности,  с  системой КАЧЕСТВЕННОГО (т.е. хорошего) менеджмента СМК (Quality Management  System), целью которой является удовлетворение потребителя  услуг – пассажира).

Хорошо действующая  СУБП авиакомпании способна обеспечить выявление и оценивание рисков (факторов опасности), распределяя их  по трём уровням: приемлемые, допустимые или недопустимые, и готовит предложения по корректирующим мероприятиям, что позволяет руководству авиакомпании, в соответствии с их экономическими возможностями, принять решение о проведении необходимых  мероприятий.  Методология  выявления  и оценка факторов опасности  приведены в Руководстве по управлению безопасностью полётов ICAO (РУБП, 2 издание 2009г. и  3 издание 2013г.).

С учетом вышеизложенного  изменилась  суть понятия «безопасность полетов». Это уже не стремление к обеспечению нулевого уровня авиационных происшествий, как это было в советские времена, и что реально оставалось недостижимым. Современное трактование безопасности полетов в гражданской авиации предполагает  такое состояние авиационно-транспортной системы, при котором возможность причинения ущерба лицам или имуществу снижена до приемлемого уровня и поддерживается на этом или более низком уровне посредством постоянного процесса выявления опасных факторов и управления факторами риска, т.е., контролируется.

Надо отметить, что такой прагматичный подход к современному трактованию  безопасности полетов, допускающему хоть и приемлемый, но, все же,  риск авиационного происшествия, был весьма неоднозначно воспринят в России, в том числе, и  руководством министерства транспорта (как не крути, но риск – это мера количества опасности).

Документы ИКАО определяют СУБП как «системный подход к управлению безопасностью полетов, включая необходимую организационную структуру, иерархию ответственности, руководящие принципы и процедуры» и  предусматривают создание Государственной  программы управления безопасностью полетов (ГосПБП), которая   является, по отношению к СУБП авиакомпаний, аэропортов, других предприятий и организаций   системой более высокого уровня, то есть управляющей системой.   Государство  задает подлежащий достижению приемлемый уровень эффективности обеспечения безопасности полетов, а в своей ГосПБП определяет  условия,  механизмы   управления безопасностью полетов в государстве, которые должны привести  к достижению того самого, приемлемого уровня, и  который, в свою очередь,  должны учитывать в авиакомпаниях при разработке своих СУБП. Помимо этого, государство определяет должностное лицо, ответственное за ГосПБП, государственную организацию,  отвечающую за ГосПБП, а также  обеспечивает  выполнение  ГосПБП необходимыми ресурсами.

Так обстоит дело у «них», а как у нас?

Продолжение статьи


Леонид Кайдалов


комментарии (8):

ХАЛАС      06/05/2014 [06:08:10]#1
О чём так много букв ? ..........не о чём ...

air-squirrel      06/05/2014 [10:27:46]#2
уже не могу читать статейки про СУБП всякие размышления про интегрированные системы управления чем то......Вопрос к эксперту: Как там работа по внедрению элементов СУБП в наших КБ, что требует ИКАО?ОАК должен вести бурную дейтельность в данном направлении...

CruelVinni      06/05/2014 [11:53:12]#3
А зачем перепечатывать документ ICAO? Может сразу ссылку и к сути? Тем более, что автор не имеет понятия как обстоит дело у «них».
Особенно улыбнул "с системой КАЧЕСТВЕННОГО (т.е. хорошего) менеджмента СМК (Quality Management System)" - ошибка перевода или не понимание QMS системы?

quafodil      06/05/2014 [16:54:56]#4
Экспертов развелось... копипаст им в помощь. Пока будет цвести словоблудие в нашей авиации околоавиационных чиновников с армейской пенсией и гореэкспертов порядка не будет. Лучше бы моск долбили минтрансу, чтоб эти чудики новые пилотские хотя бы напечатали. Слов нет, одни укры.

skycontroller      07/05/2014 [00:11:53]#5
peace...door...ball (читайте по-русски)

igor737 Эксперт «Aviation EXplorer»      07/05/2014 [13:14:38]#6
Ну хоть бы до конца статью прочесть удосужились, коментаторы хреновы..Автор очень серьезные вопросы поднял, но видимо недоступные для понимания некоторыми гражданами.

air-squirrel      08/05/2014 [09:01:16]#7
to igor737
Я как хреновый комментатор ничего нового не вынес из этой статьи более того, все проблемы, озвученные в 1 и 2 частях, подымаются на всях посиделках рабочих групп при Росавиации, Минпромторге, ОАКе не первый год уже, а воз и ныне там. Наиболее интересно и полезно было бы, если автор отразил реально, куда мы продвинулись в внедрении полноценной ИКАО СУБП в стране....

igor737 Эксперт «Aviation EXplorer»      10/05/2014 [12:54:31]#8
Так в конце второй статьи написано, что продолжение следует, т.е. автор еще не закончил свое выступление. И второе предложение к Вам ну никоим образом не относится, если Вы конечно не участник рабочих групп и от Вас не зависит внедрение СУБП в России.









Материалы рубрики

Александр Книвель
Управление безопасностью полетов поставщиков обслуживания воздушных судов
Ольга Верба
Меры по восстановлению пассажирских перевозок в условиях коронавируса
Межгосударственный авиационный комитет (МАК)
О ходе расследования катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Анатолий Липин
Приобщение ВВС к QNH
ICAO
Обеспечение безопасности полетов во время пандемии COVID-19
Ф.Мирзаянов, Б.Федоров
Теория и практика СУБП
ICAO
Бюллетень ICAO по коронавирусу
Роберт Тиллес
Психология аварийности и роль летного мастерства



Александр Книвель
ИКАО, безопасность полетов и конкурентоспособность российской авиации на мировом рынке
Анатолий Липин
Согласование изменений, вносимых в федеральные авиационные правила
Светлана Гусар
Результаты страхования авиаперевозчиков в рамках 67-ФЗ за 2013-2018 годы
АЭВТ
Технология проведения тренажёрной подготовки членов лётных экипажей
Леонид Кайдалов
Кто сидит за штурвалом в «стеклянной клетке»?
Алексей Зуев
К вопросу о транспортной доступности: что лучше, НЕ полететь или неДОлететь?
Анатолий Липин
Терминологические страдания по аэронавигационной информации
Игорь Плотников
К чему приводят перманентные преобразования
Леонид Щербаков
О проблемных вопросах запасных аэродромов ДФО
Вячеслав Глазунов
Катастрофа Ту-154 на взлете с аэродрома Сочи (Адлер) 25 декабря 2016 года - взгляд авиационного метеоролога
Александр Нерадько
О ситуации с запретом полетов Boeing 737 MAX
Валерий Кудинов
Поддержание летной годности воздушных судов: проблемы и решения
Леонид Кайдалов
Человеческий Фактор в авиации - реальность и мифы
Межгосударственный авиационный комитет
Промежуточный отчет об аварии Boeing 737 авиакомпании Utair в Адлере
Олег Сторчевой
Проблемные вопросы в деятельности АОН
Валерий Козлов
«Человеческий фактор»: ни человек и ни фактор
Анатолий Липин
Что нужно сделать с существующими схемами SID, STAR, Approach?
Росавиация
Информация по безопасности полетов № 19
Александр Алдюхов
Крутой взлет транспортных гибридов
Фанис Мирзаянов
Об издании Руководства по управлению безопасностью полетов ИКАО
IHST
Результаты глобального опроса IHST по безопасности
Aviation EXplorer
Госавианадзор – итоги 2017 года
МАА
О требованиях по обеспечению транспортной безопасности ВТ
Росавиация
Встреча Росавиации и FAA по регулированию использования БАС
Сергей Пятко
Повышение эффективности управления воздушным движением в Московской зоне ЕС ОрВД
Денис Людчик
О проблемах обязательной сертификации техсредств обеспечения транспортной безопасности
Анатолий Липин
О минимумах на некатегорируемых аэродромах
Георгий Матвеев, Фанис Мирзаянов
"Проект Руководства по управлению безопасностью полетов", 4-е издание
Андрей Ситнянский
Давайте пугать пилотов, а не пассажиров
Александр Книвель
О сертификации типа, разработчиков и изготовителей гражданской авиационной техники
Дмитрий Карибов
Анализ статистики авиапроисшествий с вертолетами ГА РФ 2012-2016 годы
Росавиация
Одной из главных причин авиасобытий с судами АОН остается бравада в полете

 

 

 

 

Реклама от YouDo
Рекомендуем: http://perevozki.youdo.com/garbage/car/gazel/, полное описание.
Услуги курьера в районе Зюзино на http://courier.youdo.com/courier-services/geo/zyuzino/.
Транспортные услуги: http://perevozki.youdo.com/cars/tonar/, смотреть здесь.
 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS


© Aviation Explorer