Топ-100
Сделать домашней страницей Добавить в избранное





Главная Безопасность Экспертное мнение

О системе управления безопасностью полетов и неприятностях по МАХимуму

11 ноября 2020 года / Александр Книвель, Ирина Иванова / Aviation EXplorer
 

Александр Книвель
Исполнительный директор Авиарегистра России, лауреат премии Правительства России в области науки и техники

Эксперт "Aviation EXplorer"

В сентябре 2020 г. опубликован заключительный отчет Комитета по транспорту и инфраструктуре Конгресса США о конструировании, усовершенствовании и сертификации самолета Boeing 737 MAX.

Основываясь на этом отчете, попробуем разобраться: как обстоят дела в США и компании Boeing с внедрением в жизнь Приложения 19 «Управление безопасностью полетов», Приложения 8 «Летная годность» к Конвенции о международной гражданской авиации, инструктивных материалов ИКАО, а также как выполняются в США и на Boeing отдельные элементы концептуальных рамок ИКАО по управлению безопасностью полетов и летной годности воздушных судов (ВС), в том числе для систем управления безопасностью полетов (СУБП) разработанных и изготовленных организацией ВС.

Рассмотрим управление изменениями. В журнале АвиаСоюз № 1 2020 г. в статье «Управление безопасностью полетов поставщиков обслуживания воздушных судов» рассказывалось, как при попустительстве FAA пренебрежение вопросами безопасности полетов ВС, разработанных, сертифицированных и изготовленных фирмой McDonnell Douglas, привело к ряду авиационных происшествий, в том числе катастрофам с созданными ею самолетами, в частности, с DC-10, что повлекло за собой крупные финансовые потери McDonnell Douglas, приведшие в итоге ее к финансовому краху и поглощению фирмой Boeing.

Примечательно, что основатель компании Boeing Уильям Боинг был известен как приверженец точности, фактов и качества. В его рабочем кабинете висел плакат с цитатой Гиппократа о том, что факты и точные наблюдения являются основой истины. В Boeing с момента основания фирмы уделялось особое внимание решению сложных инженерных задач производства и безопасности эксплуатации создаваемых самолетов.

Компания на протяжении всего периода своего становления и развития старалась следовать принципам Г.Форда: «Задача предприятия – производить для потребления, а не для наживы или спекуляции. А условие такого производства – чтобы его продукты были доброкачественны и дешевы, чтобы продукты эти служили на пользу народу, а не только одному производителю». Все изменилось в 1997 г., когда компания Boeing объединилась с McDonnell Douglas и четыре года спустя перевела штаб-квартиру из Сиэтла в Чикаго. Риски такого объединения и назначения на руководящие посты в Boeing ряда высокопоставленных менеджеров из McDonnell Douglas с совершенно другой культурой отношения к безопасности полетов, чем та, которая ранее культивировалась на фирме Boeing, просчитаны не были. А ведь как раз принципиально иное, чем в Boeing отношение к вопросам безопасности полетов и привело McDonnell Douglas к финансовому краху. 

Руководство по управлению безопасностью полетов ИКАО обращает внимание на то, что изменения могут непроизвольно способствовать появлению в производственной деятельности новых опасных факторов и соответствующих рисков для безопасности полетов. В числе изменений, риски которых для безопасности полетов требуется заранее просчитать и которыми, при необходимости, нужно управлять, находятся и существенные изменения в структуре организации, штатной численности работников, составе ключевого персонала. 

Как уже можно увидеть, деятельность новых для Boeing руководителей, пришедших из McDonnell Douglas, постепенно привела к падению культуры безопасности полетов в самой фирме Boeing, которая превратилась в компанию, посвятившую себя, главным образом, занятиям по расширению и приумножению финансовой прибыли. Наибольший вклад в этот процесс внес Гарри Стоунсифер, бывший главный исполнительный директор McDonnell Douglas, ставший президентом и шефом операционного директора компании Boeing. Он настоял на том, чтобы Boeing работала как бизнес-компания, заботящаяся исключительно о сиюминутной прибыли, а не как великий инженерный бренд. В отчете Комитета указывается, что этими настроениями новые руководители Boeing заразили рабочий коллектив компании. Поменялась философия, которая, в первую очередь, сосредоточилась на финансовой выгоде, а не на многократно проверенных технических решениях. В последнее десятилетие основное внимание внутри компании уделялось цене акций Boeing и финансовому результату, что нивелировало имевший место раннее акцент на технические достижения, множественные испытания и безопасность. Вот незаметный, на первый взгляд, источник проблем, которые, в конечном итоге, способствовали крушению двух самолетов B737 MAX. Исследования и анализ событий показали, что в период проектирования В737 MAX (2013-2019 гг.), в процессе разработки самолета и последующей его сертификации компания Boeing потратила $ 17,4 млрд на дивиденды по акциям и дополнительные $ 43,1 млрд на выкуп акций. Такая инвестиционная стратегия, возможно, сыграла ключевую роль в том, что ее топ-менеджмент решил не тратить достаточно средств на вопросы, критически важные для проектирования и разработки безопасного самолета B737 МАХ, включая адекватное тестирование и анализ безопасности. Технические разработки, новаторские схемы и многократные проверки были заменены бухгалтерской смекалкой и финансовыми решениями менеджеров.

Производственные графики и экономия денежных затрат, а не технические характеристики и соображения безопасности стали на Boeing управлять программами создания коммерческих самолетов. 

ИКАО же в своей Концепции пространства безопасности очень настойчиво указывает на то, что чрезмерное извлечение прибыли из производства авиационной техники за счет снижения затрат на безопасность полетов создаваемых ВС, может привести к катастрофическим финансовым потерям.

Нечто подобное происходившему в последние годы на фирме Boeing мы наблюдаем сейчас в авиационной отрасли России, где планомерно ведется так называемая «оптимизация», т. е. слияние и сокращение численности авиастроительных предприятий. Не ясно, насколько просчитаны риски подобной деятельности для авиастроения России и безопасности полетов создаваемых ВС. Может сначала все-таки стоило бы семь раз отмерить, а уж потом один раз резать, а не наоборот! А то ведь и здесь может получиться как у фирмы Boeing – хотели как лучше, а получилось, как всегда. 

Еще один момент, который с точки зрения реализации СУБП ИКАО требует очень внимательного подхода – это введение новых технологий или оборудования. В версии В737 MAX внедрены серьезные изменения по сравнению с В737 NG. Наиболее значительные из них – установка в конструкцию новых, более крупных двигателей CFM LEAP-1B. Поскольку двигатели на 737-х расположены ниже крыльев, и при этом В737 является низкопланом, то более крупные двигатели потребовалось установить дальше вперед и выше на крыльях, чтобы поддерживать достаточный просвет с ВПП. А чтобы большие двигатели не «волочились» по земле, носовая часть В737 MAX была увеличена примерно на 20 см. Кроме того, по сравнению с 737 NG его вес увеличился почти на 3 т, хвостовой конус был удлинен на 107,5 см. Важно отметить, что внесенные изменения неизбежно повлияли на аэродинамику самолета, сделав более вероятным тангаж вверх при определенных условиях полета, что поставило его под угрозу входа в потенциально опасное сваливание. Однако самое существенное изменение в самолете повлияло на его систему управления. Это – изменение в программном обеспечении управления полетом, которое включало добавление системы улучшения маневренных характеристик (MCAS), чтобы помочь противостоять тенденции самолета к тангажу. Дополнение оказалось фатальным, поскольку установка MCAS на самолете сыграла решающую роль в двух катастрофах 737 MAX. В отчете Комитета отмечается, что неадекватная оценка последствий применения новых технологий и новых функций на существующих технологиях В737 привела к упущенным возможностям выявления потенциальных рисков безопасности для самолета, пассажиров и экипажа. Новая система могла срабатывать без участия пилота, управляя полетом и вводя самолет в пике и оспаривая способность пилотов управлять ВС. Кроме того, программное обеспечение MCAS работало на вход только от одного из двух датчиков угла атаки. Это привело к трагедии 29 октября 2018 г., когда самолет авиакомпании Lion Air вылетел из Джакарты. Датчик угла атаки работал некорректно и предоставлял неточную информацию компьютеру управления полетом, который более 20 раз активизировал MCAS, чтобы переместить горизонтальный стабилизатор на пикирование. Пилоты сражались с MCAS, пытаясь сохранить контроль над самолетом, но это им не удалось, поскольку Boeing скрыл от пилотов не только информацию о том, как функционирует MCAS, но и вообще не проинформировал летный состав о самом ее существовании. Более того, Boeing скрыл данные испытательного полета на тренажере, которые показали, что летчику-испытателю фирмы потребовалось более 10 секунд для диагностики и реагирования на несанкционированную активацию MCAS на летном тренажере вместо положенных по Федеральным авиационным правилам четырех секунд, и что летчик-испытатель Boeing оценил такую ситуацию, как «катастрофическую». Как указано в Отчете — немыслимо и непростительно, что Boeing утаил эту информацию от летного состава. А это как раз и явилось следствием общей утраты культуры безопасности на фирме Boeing. 

Подобное отношение к вопросам безопасности у Boeing имело корыстную причину. Фирма не классифицировала MCAS как систему, критически важную для безопасности, скрывала важные сведения о MCAS от пилотов, и стремилась уменьшить внимание к MCAS, как к «новой функции», чтобы избежать увеличения затрат из-за необходимости более тщательно сертифицировать данную систему и не проводить переобучение пилотов с В737NG на В737MAX. У Boeing был финансовый стимул, чтобы стремиться к отсутствию нормативного требования необходимости подготовки пилотов на тренажере для В737 MAX. В соответствии с заключенным в 2011 г. договором с авиакомпанией Southwest Airlines, американским заказчиком запуска В737 MAX, Boeing был обязан снизить цену каждого самолета В737 MAX, поставленного Southwest Airlines по меньшей мере на $ 1 млн, если бы FAA потребовало проведения переобучения пилотов при переходе с В737 NG на В737 MAX. Southwest Airlines имела уже 200 твердых заказов В737 MAX, с опционом на приобретение дополнительных 191 ВС. Таким образом, если бы Boeing не смог получить разрешение на подготовку пилотов для В737 MAX без использования тренажера, он был бы должен Southwest Airlines от 200 до почти $ 400 млн. Это стимулировало Boeing и его руководство к тому, чтобы предотвратить любое обучение пилотов на авиатренажере В737 MAX, а также привело к уклонению от включения в описание самолета хоть одной технологии, которая могла бы повлиять на желание Boeing избежать обучения на тренажерах. 

И здесь Boeing действовал вопреки Концепции пространства безопасности ИКАО. В общем, как говорится, «жадность фраера сгубила».

Рассмотрим теперь пункт «Приверженность руководства принципам безопасности полетов». Авторам неизвестно, одобрена ли старшим руководством и ответственным руководителем политика фирмы Boeing в области безопасности полетов. Однако со стороны руководства Boeing должно было иметь место «явное одобрение политики безопасности», под которым ИКАО подразумевает заметность активной поддержки руководством политики в области безопасности полетов для остальной части организации. А вот этого-то, судя по отчету Комиссии, на фирме Boeing не было и в помине. Скорее наоборот. Комиссия Конгресса США установила, что в компании на всех сотрудников руководством Boeing оказывалось сильнейшее производственное давление. Сверхэкономия затрат, планы создания и производственные трудности Boeing подорвали безопасность самолета В737 MAX. Это стремление выполнить план любой ценой, даже снижением безопасности, было понятно всем сотрудникам Boeing, работающим по программе В737 MAX. Руководство Boeing давало понять сотрудникам, что производственные планы по выпуску самолетов и получение прибыли для него гораздо важнее вопросов безопасности полетов и, как следствие, жизни пассажиров. 

В Отчете утверждается, что проблемы с подходами к безопасности полетов были на Boeing и раньше, например, при конструировании самолета В787, в результате произошла временная приостановка эксплуатации из-за возгорания электрических батарей. Уже после приостановки эксплуатации В737 МАХ в топливных баках произведенных, но не отправленных заказчикам из-за запрета на полеты самолетов этого типа были обнаружены «инородные тела». Возникает резонный вопрос: «А могут ли быть подобные «инородные тела» в уже эксплуатирующихся в авиакомпаниях самолетах»? По-хорошему, весь находящийся в эксплуатации парк ВС производства Boeing следует проверить на наличие в баках посторонних предметов. Все это свидетельствует не только об отсутствии у Boeing требуемой ИКАО СУБП, но и о безобразном функционировании Системы менеджмента качества, что абсолютно игнорировалось FAA. Да и контроль со стороны FAA за Boeing, как организацией разработчиком, по-видимому, оставляет желать много лучшего. Фактически FAA, вопреки требованиям Приложения 8 «Летная годность воздушных судов» к Конвенции о международной гражданской авиации, не обеспечило надлежащего выполнения функций государства разработчика и государства изготовителя.

Уже после катастрофы в Индонезии в декабре 2019 г. FAA выявила наличие некачественных деталей, установленных на самолеты В737 MAX. В сообщении регулятора говорится, что «Boeing сознательно представлял самолеты в FAA для окончательной сертификации летной годности даже после того, как выяснилось, что некоторые детали не могут быть использованы из-за неудачных испытаний на прочность». По оценке FAA, бракованные детали были установлены в общей сложности на 133 самолета Boeing, которые позднее были представлены, как готовые к сертификации и соответствующие нормам летной годности. FAA утверждает, что Boeing не смог должным образом контролировать своих поставщиков, чтобы убедиться, что они соблюдают систему обеспечения качества, принятую в компании. Это лишний раз свидетельствует о серьезных недостатках в системе управления качеством продукции на Boeing.

Расплата за пренебрежение требованиями ИКАО в области безопасности полетов, сертификации типа и управления качеством при производстве ВС не заставила себя долго ждать. В результате такого отношения к вопросам безопасности Boeing претерпел колоссальные имиджевые потери. Многие пассажиры теперь просто боятся летать самолетами Boeing. Но, как указано в Отчете, есть и сугубо материальные потери, составившие на сентябрь 2020 г. $ 19 млрд, и они продолжают расти.

В ситуации, в которой оказался Boeing, безусловно есть вина и FAA. Она до сих пор игнорирует требования Приложения 19 «Управление безопасностью полетов» и не приняла обязательного нормативного документа в обеспечение указанных требований. Этим нормативная база США в области безопасности полетов, кстати, существенно отличается в худшую сторону от законодательства России. Благодаря усилиям руководителя Росавиации А.В. Нерадько в декабре 2019 г. были приняты федеральные авиационные правила (Часть 21), в которых появилось требование о наличии СУБП у разработчиков и изготовителей воздушных судов, двигателей, воздушных винтов и беспилотных авиационных систем.

В отчете Комитета особо подчеркивается, что руководство Boeing проявило неискренность в поведении и после произошедших катастроф. Комиссия Конгресса США считает, что и Boeing, и FAA играли в азартные игры с безопасностью полетов после авиакатастрофы Lion Air, что привело к гибели еще 157 человек при катастрофе В737 MAX эфиопской авиакомпании менее, чем через пять месяцев. Boeing и FAA не смогли принять необходимые меры для предотвращения второй катастрофы. В ноябре 2018 г., через несколько дней после авиакатастрофы Lion, как Boeing, так и FAA издали рекомендации для пилотов В737 MAX, в которых снова даже не упоминалось о существовании MCAS. FAA призналась Комитету, что они подготовили, а затем исключили ссылку на MCAS, которая первоначально появилась в проекте его директивы по летной годности. В декабре 2018 г. FAA получила сообщение от Boeing, в котором компания признала, что во время сертификации Boeing не оценивал ни последствия аварии из-за сочетания отказов, приводящих к самопроизвольной активации MCAS в тестах на тренажере, ни их комбинированное воздействие на пилотов, поскольку Boeing определил, что потеря одного датчика угла атаки, за которым следуют ошибочные показания другого датчика угла атаки, совершенно невероятно. Более того, еще в 2017 г. компания обнаружила, что сигнальная лампа для предупреждения пилотов о том, что датчики, измеряющие угол атаки самолета, может работать неправильно. Тогда в Boeing посчитали, что эта лампа не является критически важной для безопасности полетов. Поэтому в компании не проанализировали этот аварийный сценарий, хотя и определили, что запоздалая реакция пилота в этой ситуации была бы «потенциально катастрофической». То есть обязательная для сертификации типа оценка системы управления на отказобезопасность была выполнена некорректно, а система сертификации FAA не смогла этого выявить. 

В декабре 2018 г. FAA провела оценку рисков на основе своей Методологии оценки рисков транспортных самолетов (TARAM) и подсчитала, что без исправления MCAS за время существования парка самолетов В737 MAX потенциально может произойти еще 15 катастроф с гибелью более 2900 человек. Несмотря на эту оценку, FAA разрешило В737 MAX продолжать полеты, в то время как Boeing и FAA работали соответственно над разработкой, проверкой и исправлением программного обеспечения MCAS. В период между катастрофами FAA неоднократно обосновывало свое решение не останавливать эксплуатацию В737 MAX, заявляя, что у него нет соответствующих данных для этого. Принятое решение, по мнению Комитета Конгресса США, оказалось в корне неправильным.

По данным Департамента транспорта Генерального инспектора (DOT OIG) Минтранса США, только после авиакатастрофы Lion Air Управление FAA по надзору за безопасностью полетов на Boeing (BASOO) начало внутреннее изучение своего процесса сертификации MCAS на В737 MAX. Тогда FAA сделала свой собственный детальный анализ MCAS, и, как это ни странно, в первый раз получило полное представление о том, как функционировал MCAS. 

В Отчете также отмечается, что сертификация самолета В737 МАХ в соответствии с действующими правилами FAA вызывает серьезные вопросы по поводу всего процесса сертификации типа в FAA и ее надзора за Boeing.

В Doc 9859 «Руководство по управлению безопасностью полетов» прямо заявлено, что ответственность и обязанности по обеспечению безопасности полетов несет ответственный руководитель организации, который должен иметь полномочия принимать решения от имени организации, распоряжаться ресурсами, как финансовыми, так и людскими, и нести ответственность за принятие надлежащих мер по устранению проблем безопасности полетов и рисков для безопасности полетов, а также за реагирование на авиационные происшествия и инциденты. Возможно, когда-нибудь, это поймут и наши органы, расследующие авиационные происшествия, и перестанут во всем считать виновными исключительно летный состав.

Непонимание руководством Boeing того, что именно оно несет всю полноту ответственности за безопасность полетов разработанных и изготовленных фирмой самолетов, привело к печальным для компании последствиям. Безусловно, это связано как с человеческими жертвами, так и главным образом, если говорить о компании, с огромными финансовыми потерями из-за произошедших катастроф. Своего места на фирме Boeing лишились:

-    Деннис Мюленбург – главный исполнительный директор (СЕО) The Boeing Company;
-    Кит Леверкун – вице-президент и генеральный менеджер программы В737 MAX;
-    Майкл Тил – вице-президент, главный конструктор В737 MAX и заместитель программного менеджера программы В737 MAX; 
-    Марк Форкнер – ведущий летчик-испытатель В737МАХ;
-    Элизабет Паштор – вице-президент Boeing Commercial Airplanes по безопасности полетов, авиационной безопасности и соответствию техническим требованиям (осталась на Boeing в другой должности).

Еще одним событием, грозящим большими неприятностями Деннису Мюленбургу и членам Совета директоров Boeing, входившим в сформированный после катастроф Советом директоров корпорации Boeing Комитет по авиационной политике и процедурам, отвечающим за совершенствование техники в области безопасности полетов с учетом инцидентов в воздухе (ИКАО требует наличия на фирме постоянно действующего Комитета по управлению безопасностью полетов), является иск пенсионных фондов штатов Нью-Йорк и Колорадо (а это по влиянию не чета Пенсионному фонду России), как акционеров Boeing. Они предъявили им обвинение в недостаточном внимании к вопросу безопасности полетов после двух катастроф B737 MAX. Руководители фирмы Boeing, как считают истцы, уделяли повышенное внимание неуклонному наращиванию выпуска самолетов В737 MAX, но не тщательному и глубокому расследованию причин катастроф, и им грозит персональная материальная ответственность за неправильные решения. Таким образом, процесс пошел, и недалеко то время, когда руководители авиационных и авиастроительных предприятий будут самым серьезным образом отвечать за пренебрежение вопросами безопасности полетов. 

В отчете Комитета Конгресса США очень большое внимание уделяется критике FAA и созданной ею системе сертификации типа ВС. Основная претензия к FAA в том, что она бесконтрольно передоверила процесс сертификации типа самому Boeing. 

Все началось в 2015 г., когда Boeing спешил догнать Airbus и сертифицировать свой новый В737 MAX. Руководство FAA подтолкнуло своих инженеров по безопасности полетов передать полномочия по оценке безопасности самому разработчику и быстро утвердить итоговый анализ. Но первоначальный анализ отказобезопасности нового типа ВС, который Boeing предоставил FAA для новой системы управления полетом на В737 MAX, имел существенные недостатки. Когда самолеты уже находились в эксплуатации, MCAS была способна менять угол атаки на более чем в четыре раза больший угол, чем было указано в первоначальном документе по анализу безопасности. Также в анализе был пропущен случай, когда система могла самопроизвольно перезапускаться каждый раз, когда пилот ее отключал, и поэтому он не замечал потенциальное воздействие системы, многократно толкающей нос самолета вниз. Отказ системы MCAS оценивали на один уровень ниже «катастрофического». Но даже этот «опасный» уровень отказа должен был исключить использование системы, работающей на основе данных от одного датчика. Однако все же именно так она была спроектирована. Поскольку FAA утверждало, что оно следовало своему стандартному процессу сертификации В737 MAX, которому следует всегда, то Комиссия пришла к выводу, что делегирование своих полномочий компании Boeing от FAA по сертификации самолетов зашло слишком далеко, и что сотрудникам Boeing неуместно иметь такие полномочия в анализе безопасности самолетов Boeing. Инженеры фирмы, уполномоченные работать от имени FAA, разработали «Системный анализ безопасности» для MCAS, который, в свою очередь, был передан иностранным регуляторам безопасности полетов в Европе, Канаде и других странах мира. «Разработанный для обеспечения безопасной работы В737 MAX», он заключает, что система соответствует всем применимым нормам FAA.

В качестве причины делегирования на протяжении многих лет все более широких полномочий Boeing для выполнения большей части работы по сертификации безопасности своих самолетов, FAA ссылается на отсутствие финансирования и ресурсов. Но заметим, что Служба сертификации воздушных судов FAA (AIR FAA) является частью Управления безопасности полетов FAA (AVS FAA). В рамках FAA Управление безопасности полетов отвечает за сертификацию ВС, экипажей, авиакомпаний и других поставщиков обслуживания. AVS состоит из восьми структур с различными, но взаимосвязанными обязанностями, и включает в себя более 1300 инженеров, ученых, инспекторов, летчиков-испытателей и других экспертов, ответственных за надзор за конструированием, производством, сертификацией летной годности, а также программ поддержания летной годности для всех американских гражданских авиационных продуктов и иностранной импортной продукции. Всего же в FAA работает порядка 50 000 человек. Все это конечно даже смешно сравнивать с численным составом авиационных властей России, даже с учетом подведомственных и привлекаемых организаций. 

Для соответствия сертификационным требованиям FAA и сохранения общности между В737 MAX и предыдущей моделью 737 NG, Boeing подал заявку на несколько исключений из норм летной годности FAA, обнародованных после того, как первоначальный сертификат типа на В737 был выдан еще в 1967 г. В итоге Boeing получил исключение от FAA, позволяющее фирме не устанавливать систему индикации отказов самолета, двигателя и оповещения экипажа (EICAS) на В737 MAX. В то же время с 1982 г. EICAS или его эквивалент устанавливается на всех новых сертифицированных транспортных самолетах Airbus. Она отображает неисправности и отказы систем ВС в кабине пилотов и помогает им определить приоритетность реагирования на множественные или одновременные показания и предупреждения, которые часто сопровождаются звуковыми сигналами, специфичными для уровня серьезности конкретной неисправности. Разрешение FAA исключить EICAS освободило Boeing от необходимости оснащения В737 MAX этой системой предупреждения, оповещения и консультирования. При этом исходили не из соображений безопасности полетов, а из опасений, что если бы пришлось полностью соблюдать правила, то, как отмечается в Отчете, были бы значительные затраты на программу и появился бы риск срыва графика работ, а также «значительное влияние» на требования к подготовке пилотов. FAA приняло аргументы Boeing, странным для регулятора образом, ориентируясь не на вопросы безопасности, а на непрактичность и экономические затраты установки EICAS на В737 MAX. Это означает, что семейство самолетов 737, включая В737 MAX, по-прежнему является единственной доступной в настоящее время линией коммерческих самолетов Boeing, на которой не установлен EICAS. 

Таким образом, хотя самолет представлялся как «новый», а на самом деле является «старым», т. к. сертифицирован на соответствие сертификационному базису, основу которого составляет сертификационный базис 1967 г., и обеспечивающий меньшую безопасность, чем действовавшие на момент подачи заявки на сертификацию нормы летной годности. Если бы EICAS был установлен на самолетах, выполнявших рейсы в авиакомпаниях Lion Air или Ethiopian Airlines, то эксперты полагают, что это могло бы устранить путаницу пилотов, как фактор опасности, способствовавший обеим этим катастрофам. 

Были и другие послабления относительно действующих на момент подачи заявки требований норм летной годности. Так вот и получилось, что вроде бы новый тип самолета оказался в плане безопасности не только не лучше, но даже хуже его предыдущей модификации. В результате в Отчете отмечается, что урок, извлеченный из фиаско В737MAX для авиационной промышленности США и FAA, заключается в том, что нынешняя система сертификации модификаций конструкции самолета в FAA неадекватна.

В Отчете также отмечается, что снижение качества продукции и культуры безопасности в компании Boeing совпало с эволюцией структуры надзора FAA за авиационной промышленностью. В 2005 г. FAA реструктурировало свою десятилетнюю программу утверждения назначенных на фирме уполномоченных лиц и внедрило новую программу надзора за такими лицами, известную как программа разрешения на назначение уполномоченных лиц в организациях (ODA), расширившая полномочия, предоставляемые FAA авиастроителям, таким как Boeing, для выполнения предусмотренных FAA сертификационных мероприятий. Однако в 2015 г. FAA обнаружила, что проблемы с программой ODA Boeing явно значительны. Вопросы правоприменения, расследованные FAA, обнаружили, что сотрудники Boeing, которые должны были представлять интересы FAA в рамках программы ODA, вместо этого представляли интересы Boeing, иногда их агрессивно отстаивая. Расследование Комитета Конгресса США показало, что назначенные FAA в Boeing лица, вовлеченные в критические вопросы, связанные с сертификацией программы В737 MAX, не информировали FAA о ключевых вопросах безопасности, хотя эти же назначенные лица пытались поднять их внутри Boeing. Во многих случаях новая созданная FAA структура сертификационных работ в рамках программы ODA привела к снижению эффективности надзорного органа FAA, что негативно сказалось на безопасности полетов, разрабатываемых Boeing самолетов. 

Расследование Комитета Конгресса выявило следующие серьезные недостатки в системе сертификации США:

-    чрезмерное делегирование FAA сертификационных функций Boeing по самолету В737 MAX, что подорвало эффективность надзора FAA и безопасность авиаперевозок на самолетах этой фирмы;
-    сотрудники фирмы Boeing, действующие в качестве уполномоченных представителей FAA или выполняющие сертификационные функции от имени FAA, были лишены возможности действовать независимо от компании в отношении сертификации В737 MAX;
-    были случаи, когда уполномоченные представители не передавали важную информацию, связанную с безопасностью полетов, в FAA;
-    в ряде случаев топ-менеджеры FAA для поддержки интересов Boeing действовали вопреки рекомендациям по безопасности полетов собственных техэкспертов FAA;
-    уполномоченные представители FAA испытывали «неоправданное давление» руководства, указывая на проблемы, с которыми Boeing столкнулся в вопросах безопасности;
-    неадекватная реакция высшего руководства подразделения по авиационной безопасности (AVS) на отраслевое давление лежит в основе проблем культуры безопасности FAA, все дальше уходящей от своей миссии безопасности;
-    системные проблемы, связанные со способностью FAA эффективно участвовать в регулирующей деятельности и осуществлять надежный надзор за Boeing для обеспечения безопасности полетов авиапассажиров;
-    проблемы в FAA затрудняют способность агентства выявлять и эффективно исправлять проблемы качества и безопасности в Boeing;
-    имеются фундаментальные недостатки в осуществлении и функционировании программы ODA, в соответствии с которой FAA поручило Boeing действовать от ее имени. В некоторых случаях FAA осуществляло неадекватный надзор и вместо этого уступало мнению Boeing, что приводило к производству самолетов со значительными проблемами безопасности; 
-    имеются проблемы с управлением назначенными лицами FAA и их способностью обеспечить надлежащее и полное выполнение фундаментальной миссии FAA по обеспечению безопасности; 
-    FAA делегировала слишком много полномочий промышленности, что негативно сказывается на безопасности всей национальной авиакосмической системы (напомним, что FAA сертифицирует не только авиационные системы, но и космические для гражданского применения, в частности, на той же фирме Boeing); 
-    перенос внимания и ресурсов с непосредственного надзора в точке высокого риска при сертификации на постсертификационные аудиты и исправление небезопасных условий, обнаруженных на эксплуатируемых ВС, является фундаментально ошибочной концепцией и не основывается на данных или анализе рисков. (заметим, что последнее прямо противоречит подходу ИКАО к управлению безопасностью полетов); 
-    имела место плохая внутренняя коммуникационная практика FAA (опять же в нарушение требований ИКАО), поэтому специалисты FAA были недостаточно осведомлены о критических вопросах безопасности, включая многие документы по безопасности систем, связанных с MCAS;
-    уполномоченные представители FAA играют решающую роль в оказании помощи в надзоре за производителями ВС и авиационной продукции для FAA в рамках программы ODA. Однако, действуя от имени FAA, уполномоченные представители FAA все еще являются сотрудниками организации, в которой они работают, получая свою зарплату и льготы от организаций промышленности по функциям, за которые отвечает FAA. Это создает неотъемлемый конфликт интересов для уполномоченных представителей FAA и подвергает их риску испытать неоправданное влияние со стороны своих руководителей или других должностных лиц компании. FAA не смогла проверить ключевые решения конструкторов Boeing, поскольку ее уполномоченные представители никогда не поднимали вопросов в FAA, которые должны были быть сообщены регулирующему органу, ответственному за надзор деятельности Boeing. Если бы информация, касающаяся перепроектирования MCAS, была доведена до сведения экспертов FAA, это наверняка повлияло бы на принимаемые ими решения относительно сертификации В737 MAX; 
-    высшее руководство FAA отменяло рекомендации технических специалистов FAA, разрешив сертификацию В737 MAX, несмотря на уязвимость конструкции, например, из-за нелокализованного разлета двигателя, несмотря на несоответствие минимальному уровню безопасности, установленному нормами летной годности FAA. Это является чрезвычайно необычным и крайне тревожным. 
Понимание системы сертификации типа воздушных судов FAA, а также проблем, с которыми эта организация столкнулась при сертификации типа, важно для объяснения того, почему в США авиационная регуляторная система потерпела столь впечатляющий провал с сертификацией самолета В737 MAX и действиями FAA после крушения рейса Lion Air.

Результатом чрезмерного учета коммерческих интересов Boeing явились отставка ряда руководителей FAA, и назначение на их место новых, менее зависимых от авиационной промышленности.

Что же мы должны вынести для себя из всей этой истории? 

1.    Пренебрежение вопросами безопасности в пользу любых других коммерческих интересов приводит к банкротству авиастроительных фирм.
2.    Слишком большое давление промышленности на авиационные власти и их внимание к коммерческим интересам авиапромышленности в ущерб безопасности приводит к банкротству авиапрома и потере имиджа авиационных властей.
3.    Невыполнение стандартов, инструкций и рекомендуемой практики ИКАО – путь к катастрофическому состоянию с обеспечением безопасности полетов.
4.    Понятие «новые» и «старые» самолеты и их конкурентоспособность определяются, в первую очередь, сертификационным базисом, на соответствие которому они сертифицированы и его соответствию действующим на момент подачи заявки на сертификацию нормам летной годности государства, которые должны задавать самые высокие на данный момент требования к безопасности ВС.
5.    Поскольку за время, прошедшее с 1998 г., когда было подписано с США Межправительственное соглашение по безопасности полетов (BASA), система сертификации в США претерпела существенные изменения, и не в лучшую сторону, России следует, на наш взгляд, приостановить действие и переподписать крайне дискриминационные для нашей авиапромышленности «Процедуры реализации по одобрению конструкции, деятельности, связанной с производством, экспортным одобрением летной годностью, работами после одобрения конструкции и технической взаимопомощью между авиационными властями». Также необходимо провести полномасштабное изучение измененной действующей системы сертификации ВС в США на примере проведенной ресертификации самолета В737 MAX и полностью пересертифицировать его в России. Следует оценить, на какой сертификационный базис он сертифицирован и соответствует ли это требованиям к летной годности России на момент поступления к нам заявки на сертификацию типа, провести сертификацию Boeing, как разработчика и изготовителя ВС на соответствие ФАП-21 с подробным изучением систем менеджмента качества и безопасности полетов, а уже после этого принять решение о возможности переподписания Процедур сертификации с FAA и допуска В737 MAX к эксплуатации в России.
 

Опубликовано в журнале "АвиаСоюз"


Александр Книвель, Ирина Иванова



комментарии (0):









Материалы рубрики

Александр Книвель
О системе управления безопасностью полетов и неприятностях по МАХимуму
Г.Кулешов, В.Мамай
Использование воздушного пространства на приаэродромных территориях
Роман Вдовенко
Приоритеты деятельности и меры поддержки гражданской авиации при выходе из пандемии и после нее
Росавиация
Работа аэропортов и авиакомпаний при выходе из режима ограничений
Роман Гусаров
Приключения желтого чемоданчика
Профессиональный союз лётного состава России
Расследование катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Александр Книвель
Управление безопасностью полетов поставщиков обслуживания воздушных судов
Ольга Верба
Меры по восстановлению пассажирских перевозок в условиях коронавируса



Межгосударственный авиационный комитет (МАК)
О ходе расследования катастрофы SSJ 100 в "Шереметьево"
Анатолий Липин
Приобщение ВВС к QNH
ICAO
Обеспечение безопасности полетов во время пандемии COVID-19
Ф.Мирзаянов, Б.Федоров
Теория и практика СУБП
ICAO
Бюллетень ICAO по коронавирусу
Роберт Тиллес
Психология аварийности и роль летного мастерства
Александр Книвель
ИКАО, безопасность полетов и конкурентоспособность российской авиации на мировом рынке
Анатолий Липин
Согласование изменений, вносимых в федеральные авиационные правила
Светлана Гусар
Результаты страхования авиаперевозчиков в рамках 67-ФЗ за 2013-2018 годы
АЭВТ
Технология проведения тренажёрной подготовки членов лётных экипажей
Леонид Кайдалов
Кто сидит за штурвалом в «стеклянной клетке»?
Алексей Зуев
К вопросу о транспортной доступности: что лучше, НЕ полететь или неДОлететь?
Анатолий Липин
Терминологические страдания по аэронавигационной информации
Игорь Плотников
К чему приводят перманентные преобразования
Леонид Щербаков
О проблемных вопросах запасных аэродромов ДФО
Вячеслав Глазунов
Катастрофа Ту-154 на взлете с аэродрома Сочи (Адлер) 25 декабря 2016 года - взгляд авиационного метеоролога
Александр Нерадько
О ситуации с запретом полетов Boeing 737 MAX
Валерий Кудинов
Поддержание летной годности воздушных судов: проблемы и решения
Леонид Кайдалов
Человеческий Фактор в авиации - реальность и мифы
Межгосударственный авиационный комитет
Промежуточный отчет об аварии Boeing 737 авиакомпании Utair в Адлере
Олег Сторчевой
Проблемные вопросы в деятельности АОН
Валерий Козлов
«Человеческий фактор»: ни человек и ни фактор
Анатолий Липин
Что нужно сделать с существующими схемами SID, STAR, Approach?
Росавиация
Информация по безопасности полетов № 19
Александр Алдюхов
Крутой взлет транспортных гибридов
Фанис Мирзаянов
Об издании Руководства по управлению безопасностью полетов ИКАО
IHST
Результаты глобального опроса IHST по безопасности
Aviation EXplorer
Госавианадзор – итоги 2017 года
МАА
О требованиях по обеспечению транспортной безопасности ВТ
Росавиация
Встреча Росавиации и FAA по регулированию использования БАС
Сергей Пятко
Повышение эффективности управления воздушным движением в Московской зоне ЕС ОрВД
Денис Людчик
О проблемах обязательной сертификации техсредств обеспечения транспортной безопасности

 

 

 

 

Реклама от YouDo
 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS


© Aviation Explorer