До момента вылета "Боинг-757" не летал в течение 20 дней, и это, возможно, сыграло роковую роль в злополучный день 6 февраля. Во время проведения рутинного регламентированного технического обслуживания во время стоянки в Пуэрто-Плата на нем не было обнаружено никаких аномалий. Обслуживание включало осмотр и наземную гонку двигателей. По мнению экспертов, после опробования двигателей заглушки двигателей и трубок ПВД не были установлены на свои места.
Взлет самолета произошел в 23:42 по местному времени. При разбеге на скорости 148 км/час командир ВС сказал второму пилоту, что его указатель воздушной скорости не работает. Надо заметить, что в кабине экипажа самолета "Боинг-757" предусмотрено 5 источников информации о воздушной скорости: по одному индикатору у командира и второго пилота, резервный индикатор на центральном пульте и по индикатору для считывания земной скорости электронной системы пилотажных приборов EFIS у командира и второго пилота. Несмотря на обнаружение отказа своего индикатора воздушной скорости, пилот принял решение продолжить взлет.
Как следует из записи речевого самописца, через минуту после начала взлета командир ВС сказал, что его индикатор воздушной скорости вдруг заработал. В это время "Боинг" уже набрал высоту 173 м и его путевая скорость (относительно земли) равнялась 224 км/час. Экипаж отключил стеклоочистители, установил взлетную тягу и выставил автопилоту режим вертикальной навигации, убрал закрылки и завершил операции взлета по карте контрольных проверок. В 23:44 пилот дал команду второму пилоту включить центральный автопилот. В это время самолет набрал высоту 1050 м, путевая скорость составила 505 км/час. В 23:44 на дисплее системы индикации работы двигателей и предупреждения экипажа EICAS появилось два тревожных сообщения: "Отклонение руля направления" и "Балансировка числа Маха/скорости". Это, по мнению экспертов, указывало на несоответствие показаний индикаторов командира ВС и второго пилота. Сообщив об этом второму пилоту, командир заметил: "Что-то здесь не так, начались проблемы", и спустя 15 секунд добавил: "Прибор сошел с ума. Вам это не кажется?". В этот момент угол кабрирования ВС составил 15 град., а индикатор скорости показывал 605 км/час. Второй пилот ответил: "Действительно, прибор сумасшедший. У меня на индикаторе скорость всего 370 км/час и продолжает уменьшаться". Как ни странно, пока пилоты разбирались в путанице указателей, ни один из них так и не взглянул на резервный индикатор и на индикаторы путевой скорости системы EFIS.
По мнению экспертов, расследовавших причину и обстоятельства катастрофы, разночтения указателей скорости на щитках командира и второго пилота вызвали замешательство у членов летного экипажа. Командир ВС решил, что врут оба индикатора - и его и второго пилота, и верить нельзя ни одному из них. "Оба врут, - сказал командир второму пилоту. - Что же делать?". В это время самолет набрал высоту 1603 м и скорость на индикаторе командира ВС была 605 км/час. В 23:45 командир произнес: "Запасной индикатор правильный". Второй пилот с ним согласился, но они опять не сопоставили показания своих двух и запасного индикатора, который давал информацию для автопилота. Никто из трех членов летного экипажа не смог предложить в этой ситуации план правильных действий. Все они пребывали в замешательстве. По мнению экспертов, то, что пилоты не смогли правильно оценить последствия снижения скорости и не догадались посмотреть на показания индикаторов цифровой системы EFIS, говорит о недостаточном знании экипажем бортовых электронных систем и основ системы взаимодействия экипажа CRM.
Пытаясь как-то объяснить противоречия в показаниях приборов, командир высказал предположение, что индикаторы не работают из-за того, что самолет долгое время не летал. Вместо того чтобы предпринять срочные действия по определению истинного значения воздушной скорости и управлению, опасно увеличившимся углом тангажа, он затеял дискуссию о причинах несоответствия показаний приборов. "Из-за того, что самолет долго стоял на земле, естественно, что-то нарушилось, например, появилась асимметрия в отклонении рулей высоты и другие подобные вещи", - рассуждал он, когда до гибели оставались считанные минуты. "Что касается сигнализации системы EICAS, я просто не верю ей", - добавил он. После этого запасной пилот, пытаясь установить причину неисправности индикатора, проверил его АЭС.
Руководство по летной эксплуатации "Боинг-757" содержит инструкции по пилотированию ВС в случае сомнительных показаний воздушной скорости на всех режимах полета, включая набор высоты. В отчете по расследованию катастрофы указывается, что в то время как ВС продолжало набор высоты, экипаж не продемонстрировал знания этих инструкций и не обратил внимание на ненормальное значение угла тангажа.
Когда самолет достиг высоты 2006 м и индикатор командира ВС показывал скорость 652 км/час, в 23:45:28 прозвучал аварийный сигнал превышения скорости. Реально в этот момент путевая скорость составляла всего 368 км/час. В ответ на это командир сказал: "О кей, это не имеет значения, отключите ее" и в 23:45:39 аварийная сигнализация перестала звучать. В этот момент высота полета составила 2112 м и угол тангажа +14,8 град. По заключению экспертов, если бы пилот уменьшил угол тангажа, ситуацию еще можно было поправить. В 23:45:46 командир отключил режим вертикальной навигации автопилота, включил режим управления вертикальной скорости, отключил автомат тяги, уменьшил тягу двигателей, (степень повышения давления снизилась с 1,6 до 1,1) и взял штурвал на себя.
В 23:45:52 сработал автомат тряски штурвала. В это время самолет находился на высоте 2139 м, индикатор воздушной скорости командира показывал 598 км/час. Пятью секундами позже тяга обоих двигателей снова увеличилась, (степень повышения давления вернулась на отметку 1,6) и угол тангажа подпрыгнул до 21 град. Самолет стал терять высоту. "Автопилот отключился, так как он достиг ограничения своих функций" - говорится в of46Te. После этого "Боинг" продолжал снижение с положительным углом тангажа. В 23:46:31 тяга на обоих двигателях была снова уменьшена, высота снизилась до 1795 м и угол тангажа - до 14,4 град. Путевая скорость уменьшилась до 259 км/час, и самолет внезапно опустил нос вниз. Командир воскликнул: "Почему не набираем высоту? Что делать?". Но аэродинамическое сваливание уже произошло. Как показала имитация происшествия на тренажере, даже из этого положения можно было выйти и восстановить управляемость ВС, если бы экипаж дал полную тягу двигателей и должным образом воздействовал на органы управления.
Тем временем пикирование продолжалось, и командир дал команду перевести автопилот в режим управления высотой. Как показала расшифровка переговоров, в экипаже царила атмосфера замешательства. В 23:46:52 командир приказал увеличить тягу, на что второй пилот ответил: "Поздно". В 23:47:02 запасной пилот посоветовал взять штурвал на себя и начать кабрирование, но было уже действительно поздно. Командир успел сказать: "Что случилось? Что же все-таки случилось?". Самолет рухнул в океан...
Анализ записей хорошо прояснил картину происходящего на борту терпящего бедствие ВС. Первопричиной происшествия стало блокирование трубки левого приемника воздушного давления (ПВД) каким-то насекомым во время долгой стоянки самолета. Когда самолет стал набирать высоту и давление за бортом понижаться, давление воздуха, запертого в герметичном канале ПВД, стало превышать забортное, что вызвало ложные показания индикатора, показавшего неправдоподобное увеличение скорости. В конце концов, значение индикаторной скорости превысило предельное значение, и заработала сигнализация превышения максимальной эксплуатационной скорости. Когда эксперты провели летные испытания "Боинга-757" с заблокированной трубкой ПВД, оказалось, что показания индикатора скорости полностью совпадают с теми, что видели пилоты гибнущего самолета.
Поскольку полностью поднять обломки разбившегося ВС не удалось, точная причина закупорки трубки ПВД оказалась невыясненной. То ли это было небольшое насекомое, то ли грязь, то ли какой-либо посторонний предмет - неясно. Все могло случиться за те 20 дней, что самолет стоял на земле. Проверка системы статического давления перед вылетом не была произведена так, как это предусмотрено в рекомендованных процедурах ТО.
Тем не менее, нельзя считать блокирование трубки ПВД причиной гибели лайнера, начиненного самой совершенной электронной аппаратурой. В отчете о причинах катастрофы указывается на то, что в программу тренировки экипажей авиакомпании Birgenair не был включен пункт об обязательном обучении их взаимодействию в полете CRM. Экипаж не был обучен распознавать ложные показания приборов и действовать соответственным образом. Пилоты не продемонстрировали должного знания летных процедур в аварийной ситуации.
По заключению экспертов, эта катастрофа показала также, что международные требования по обучению и тренировке экипажей не выполняются в объеме, соответствующем непрерывному прогрессу и постоянному совершенствованию авиационной техники. В свою очередь, Комитет по авиационным происшествиям Доминиканской Республики сделал ряд рекомендаций в ИКАО. В частности, он рекомендовал дополнить руководство по летной эксплуатации самолета "Боинг-757" примечанием, гласящим, что одновременная сигнализация на пульте аварийных предупреждений "Балансировка числа М/скорости" и "Отклонение руля направления" может означать несоответствия в показаниях индикаторной скорости. Кроме того, комитет призвал фирму Boeing разработать систему аварийной сигнализации при ложных показаниях индикаторов воздушной скорости.



