Топ-100
Сделать домашней страницей Добавить в избранное





Главная Обзоры СМИ Статьи


Акцент - на обвинение... cистемы


28.04.08 11:44 Валерий Козлов, Журнал "Авиапанорама", №2


Когда случается какое-то авиационное происшествие, то сразу встают вопросы об установлении его истинных причин и о разработке эффективных профилактических мероприятий, направленных на повышение безопасности полетов. Но, как показывает практика, качество поиска причин события полностью зависит от используемой методологии. Основных их две: первая базируется на представлении о виновности специалиста, допустившего ошибку; вторая - на понимании случившегося как результата нарушения функционирования системы.

К сожалению, вторая методология используется далеко не часто, что можно объяснить недостаточным ее пониманием.
 
Понятия 'система', 'системный подход', 'системное мышление' и т.п. стали сегодня постоянными атрибутами производственного общения, да и не только его. Однако употребление указанных терминов, как показывает практика, совсем не означает, что пользователь до конца осознает, что за ними скрывается. Безусловно, есть те, кто хорошо понимают, что такое 'система' и все от нее производные. Есть и такие, кто знает об этом, но очень мало, поэтому используют термины 'системный' и 'комплексный', не видя в них принципиальных различий. И, конечно же, есть специалисты, с легкостью 'жонглирующие' данными терминами, но: не представляющие себе их смысла.
 
Важно подчеркнуть, что незнание указанных понятий - далеко не безобидное явление, как это может показаться. Дело в том, что, не владея системным мышлением, специалист и особенно руководитель оказываются ретроградами в решении производственных вопросов, что, безусловно, негативно сказывается на качестве, эффективности и безопасности труда, профилактике авиационных происшествий. Поэтому системное мышление сегодня - это не дань моде, а мощный производственный фактор.
 
Итак, что такое 'система'?
 
Под 'системой' понимается динамическая организация, избирательно объединяющая различные компоненты (элементы) для достижения полезного результата. Примерами систем служат бригада, рабочая смена, департамент, авиакомпания, объединение 'пилот - самолет - среда' и т.д. Когда система состоит из нескольких других систем, то используют для их разделения такие понятия, как 'мегасистема' и 'система'. В статье во всех случаях используется один термин - система.
 
В предложенном определении системы ключевыми являются три момента:
 
1. Система - это 'динамическое образование', т. е. она всегда находится в движении, развитии.
2. Система 'избирательно объединяет' компоненты, а не случайно, т.е. включает лишь те из них, которые необходимы для получения полезного результата.
3. Система 'работает' на 'полезный результат', который выступает и в роли системообразующего фактора, т.е. полезный результат - это 'образователь' системы.
 
Рассмотрим каждый момент в определении системы подробнее.
 
Почему система - динамическое образование? Дело в том, что система работает во имя определенного полезного результата в конкретных условиях. Изменение требований к результату и условий есть те детерминанты, которые объективно обусловливают такое свойство системы, как динамичность. Понятно, что если система не станет учитывать указанные изменения, т.е. не будет динамичной, то она не обеспечит получение требуемого полезного результата. Однако в таком виде она существовать не может - неспособность системы производить конкретный полезный результат или отсутствие потребности в нем приводит к закономерному прекращению существования системы.
 
Почему система избирательно объединяет компоненты? Оказывается, что система объединяет только те компоненты, которые способны внести свой вклад в получение заданного полезного результата. По законам функционирования системы ей чужды те компоненты, которые для нее бесполезны. Когда компоненты объединены волюнтаристски, случайно, тогда говорят о 'комплексном' подходе. Поэтому понятие 'комплексный' подход не научно. Хотя зачастую данный термин используют как синоним 'системного' подхода.
 
Почему система работает на полезный результат? Трудно представить, чтобы результат работы системы был для нее бесполезным. Как отмечалось выше, система просто прекратит существование в том виде, в каком она производит бесполезный результат. Чтобы сохранить себя, система обязана реформироваться и адаптироваться к новым условиям или к производству полезного результата с новыми параметрами.
 
С изложенных позиций проведем сравнительный анализ функционирования таких известных систем, как биологические (в организме человека и т.п.), социальные (сообщества людей) и социо-технические (объединяют людей и машины). Интерес к данному вопросу определяется тем, что биологические системы созданы Всевышним, а социальные и социо-технические являются рукотворными. Каковы же особенности их функционирования?
 
Биологическая система в значительной степени работает, опираясь на автоматизированные (природой заложенные механизмы) своей регуляции, что обеспечивает объективность ее построения и функционирования. Для формировании любой системы в здоровом организме человека избирательно вовлекаются только те компоненты (органы), которые необходимы для получения полезного результата, и ни одного лишнего, т.е. балласта. Это достигается благодаря жесткой обратной связи. Если 'привлеченный' орган улучшает параметры результата, то он включается в систему, если нет, то к его услугам организм не прибегает. Когда параметры полезного результата изменяются, то система тут же перестраивается. Фигурально выражаясь, ни протекции, ни взятки, ни красивые, но непродуманные решения в биологической системе не 'работают'! Только строгий 'расчет' на получение полезного, а лучше сказать - жизненно важного для организма результата. Организм отлично 'знает', что любая ошибка в выборе компонентов системы и ее организации грозит получением бесполезного результата, за которым потянется шлейф болезней и даже последующая гибель. Поэтому ошибок не допускает. Важно отметить, что организм заботится не только о правильном подборе компонентов для организации биологической системы, но и об обеспечении оптимального их взаимодействия и эффективного механизма регуляции.
 
В любой биологической системе налицо такие ее свойства, как динамичность, избирательность компонентов и нацеленность на полезный результат. Например, необходимо организму получить полезный результат в виде очищения крови от шлаков. Для этого усиливается работа почек. Если есть необходимость ускорить процесс, то к почкам подключается сердце, которое увеличивает кровоток, а нередко и кожа, дополнительно выводящая шлаки за счет потоотделения и т.д. Ни один орган, не участвующий в выделении, т.е. в получении полезного результата, в систему не входит. И наоборот, все, что способствует выделению шлаков, активно включается в структуру системы. Именно так работает организм каждого из нас.
 
Принципиально иная картина наблюдается при создании и функционировании социальной и социо-технической систем. Как отмечалось, они рукотворны, поэтому их построение и функционирование определяется нравственным и профессионально-интеллектуальным потенциалом тех, кто организует и управляет этими процессами. Когда потенциал высокий, то социальные и социо-технические системы адекватны условиям и производят необходимый полезный результат. Другими словами, они функционируют так же четко, как биологические.
 
Однако, к большому сожалению, можно наблюдать другую картину. Творцы указанных систем (а ими являются руководители разных уровней) могут неосознанно (и даже осознанно, когда личное ставится выше производственного!) совершать ошибки, которые приводят к созданию нерациональных систем, к сдерживанию их развития. В результате этого производится недостаточно полезный, а иногда и вовсе бесполезный продукт. Ситуация усугубляется тем, что отсутствие полноценного результата не вызывает в этих системах (в отличие от биологических) острой потребности в их модернизации. Причина тому - слабая или игнорируемая обратная связь. Сама система характеризуется нарастающей в ней стагнацией, которую руководство либо не замечает, либо не знает, как устранить. Борьба за качество продукции сводится всего лишь к имитации этой борьбы в виде ужесточения требований к персоналу и повышения ответственности за допущенную ошибку (хотя, безусловно, в разумных пределах эти средства управления исключительно важны). Несовершенство же системы, еще раз подчеркнем, или не выясняется, или сознательно замалчивается.
 
Например, производственный коллектив, как социальная система, давно непродуктивно трудится, что обусловлено неправильной его организацией и плохим управлением. Но поскольку жесткой обратной связи между результатом работы и характеристиками коллектива (социальной системы) нет, то он не реформируется, а остается в прежнем состоянии, творя те же 'чудеса'. Для обеспечения же качества производимой продукции применяется жесткое администрирование в виде наказания 'назначаемых' с этой целью 'стрелочников' с последующим их увольнением и заменой новыми 'стрелочниками'.
 
Уместно заметить, что организм при таких способах функционирования его систем давно бы умер, что в авиации это приводит к снижению безопасности полетов.
 
Другой пример, самолет создали с серьезными эргономическими недостатками. Вместо того чтобы их устранить, силы бросили на убеждение всех, что с данными эргономическими недостатками можно летать. Когда же эти недостатки проявились в полете и пилоты допустили ошибки, то спросили за случившееся, естественно, с последних. А самолет продолжает находиться в эксплуатации с эргономическими недостатками.
 
Приведенные примеры наглядно показывают, что социальные и социо- технические системы могут функционировать, полностью игнорируя основные требования, обеспечивающие их надежность и эффективность, а именно: динамичность, избирательность компонентов, нацеленность на полезный результат. В этом скрывается их низкая эффективность и небезопасность.
 
Отдельно следует остановиться на анализе взаимоотношений, возникающих между системой и такими личностными характеристиками персонала, как дисциплинированность, ответственность, требовательность. Наверное, ни у кого нет сомнения в том, что без опоры на указанные личностные характеристики персонала достичь высоких производственных показателей не представляется возможным. Вместе с тем, вопрос о том, как их обеспечить, часто остается открытым. Самый простой путь его решения - призвать персонал к строгой исполнительской дисциплине, к высокой ответственности и требовательности. Это, как понятно без комментариев, путь неэффективный, хотя и от него нельзя отказываться. Дело в том, что призывы очень быстро после их восприятия забываются, и все продолжает протекать в старом русле.
 
Другой путь внедрения в производственную деятельность строгой исполнительской дисциплины, высокой ответственности и требовательности - создание системы, обеспечивающей получение заданного полезного результата. Как говорят западные специалисты, надо не заставлять человека качественно работать, а сделать так, чтобы он этого захотел сам. Но здесь уже проявляется искусство создания и управления социальными и социо-техническими системами. Указанный путь, безусловно, сложнее, требует определенной интеллектуальной и организационной работы, но он самый эффективный. Если идти по этому пути, то необходимо обеспечить, в первую очередь, условия для выбора персонала и создать системы его отбора, обучения и мотивации на качественный и безопасный труд, сформировать производственный микроклимат в коллективах, при котором рождается желание трудиться с высокой ответственностью и требовательностью. Специалист должен в регуляции своей деятельности не только опираться на призывы к соблюдению исполнительской дисциплины и т.п., но постоянно ощущать воздействие системы, которая мотивирует и определяет контуры его поведения, не позволяя совершать противоправные поступки. Только такой путь, как отмечалось выше, является наиболее продуктивным.
 
Итак, жизнеспособность и надежность системы определяются ее возможностью постоянно приспосабливаться к изменяющимся запросам авиационной практики. Нарушение всех этих требований сопровождается закономерным снижением надежности функционирования системы, что проявляется в ошибках персонала и отказах авиационной техники, следствием которых становятся авиационные события. Поэтому исключительно важно при их расследовании акцент делать не на обвинении специалиста, допустившего ошибку, а на выявлении недостатков самой системы. Только такой подход гарантирует разработку эффективных профилактических мероприятий.
 
Валерий Козлов,
советник в области человеческого фактора ОАО 'Аэрофлот - российские авиалинии',
доктор медицинских наук, профессор



комментарии (0):













Материалы рубрики

Герман Костринский
РБК
Авиакомпаниям потребуется 1 млн углеродных единиц для мирового стандарта
Анна Воробьева
Forbes
До Луны и обратно: как Кристина Кук стала первой женщиной-астронавтом лунной миссии
Наталия Ячменникова
Российская газета
"Самолет должен быть прост как гвоздь". Сегодня 120 лет со дня рождения выдающегося авиаконструктора Александра Яковлева
Дмитрий Писаренко
АиФ
Показал, где яки зимуют. Истребители Яковлева гоняли немецкие «Мессершмитты»

Известия
Впервые за полвека человек отправится к Луне. Что нужно знать
Максим Базанов
Известия
Выйти за границы: Россия и Китай заинтересованы в продлении безвиза
Фаиль Гатаулин
БИЗНЕС Online
Винтокрылая бухгалтерия КВЗ: падение экспорта в 4,5 раза и новая реальность импортозамещения
Данил Садыков
АиФ
Переживший СССР. Сможет ли 30-летний Ту-214 спасти российскую авиацию



Максим Базанов
Известия
Полетный план: РФ рассчитывает вернуть пассажиропоток с КНР на доковидный уровень
Александр Быковский, Яна Жиляева
Forbes
Полет в высокое искусство: зачем в аэропортах устраивают музеи и выставки
Владимир Гаврилов
Известия
Тех обслуживание: авиакомпании РФ освоили тяжелые формы ТО иностранных самолетов
Антон Белый
Известия
Нейронный расчет: ИИ-система посадит беспилотник с точностью до сантиметра
Андрей Коршунов
Известия
Плазменный мотор: термоядерные реакторы помогут совершать межпланетные перелеты
Андрей Коршунов
Известия
Бак или иначе: ученые придумали способ избавить самолеты от топливных емкостей
Сергей Тихонов, Иван Пышечкин
Российская газета
Смена чистоты: авиабилеты могут сильно подорожать из-за новых экологических требований
Антон Белый
Известия
Былой шум: новая звукоизоляция сделает авиарейсы вдвое тише для пассажиров
Владислав Петров
Известия
Интересный рейс: РФ и Мьянма запустят прямое сообщение из Москвы
Владимир Гаврилов
Известия
Подрезали крылья: убытки авиакомпаний от вывозных рейсов могут достигнуть 1 млрд
Павел Вихров, Владимир Гаврилов
Известия
Летная невзгода: к 2030-му Россия сможет заместить лишь треть авиапарка
Антон Белый
Известия
Пункт при быте: новый комплекс упростит работу легких дронов без спутникового сигнала
Владимир Леонов
Аргументы недели
Авиапром – интрига на будущее
Михаил Зубов
Свободная Пресса
Самолёт «Байкал» обрёл пятую жизнь. Станет ли она такой же долгой, как у Ан-2?
Татьяна Тюменева (Санкт-Петербург )
Российская газета
Отечественное самолетостроение для малой и средней авиации еще можно возродить
Юлия Леонова
Известия
Атмосфера влияния: в России испытают замену системе Starlink
Луиза Игнатьева
Реальное время
«Сдача самолетов до 31 декабря 2025 года не представлялась возможной»: «Татнефть» забирает деньги
Владимир Гаврилов, Станислав Федоров
Известия
Пока не началось: авиадебоширов будут выявлять до посадки на рейс
Кирилл Фенин
Известия
Братислава России: Словакия готова возобновить авиасообщение с Москвой
Богдан Степовой, Юлия Леонова, Роман Крецул
Известия
Спустить с небес: аэропорты начали защищать умные антидроновые системы

Спутник Беларусь
Улетают на Москву, прибывают на Квебек: секреты наземных служб аэропорта Минск
Елена Бутырина
ФедералПресс
Единые «правила игры»: в России беспилотники начнут подключать к «ЭРА-ГЛОНАСС»
Дмитрий Маракулин
Деловой Петербург
Пассажиры в пролёте: за что петербуржцы жалуются на авиаперевозчиков
Яна Штурма, Ирина Ионина
Известия
Долгие доводы: кто понесет ответственность за крушение вертолета в Якутии
Герман Костринский, Ирина Парфентьева, Иван Якунин
РБК
Новым владельцем Домодедово стало Шереметьево
Герман Костринский, Екатерина Шокурова
РБК
Сбой в системе бронирования российских авиакомпаний. Что произошло
Андрей Коршунов
Известия
Круглосуточный бор: новый композит защитит от скрытой радиации в космосе
Элеонора Рылова
Парламентская газета
Авиаперелеты станут доступнее для людей с инвалидностью
Антон Белый
Известия
Метод включения: новая ИИ-платформа ускорит проектирование деталей для БПЛА
Владислав Петров
Известия
Неприкрытая Богота: США лишают Колумбию военной авиации
Герман Костринский
РБК
Российские компании за год вывели из реестра Бермуд более 40 самолетов
Сергей Вальченко
MK.ru
Авиационная расконсервация: почему вспомнили о поставленных на прикол самолетах
Владимир Гаврилов
Известия
Главное — крылья: в РФ расконсервируют старые самолеты для поддержания пассажиропотока
Владимир Гаврилов
Известия
Поисковые заботы: в России не хватает вертолетов для авиаслужб спасения
Сергей Вальченко
MK.ru
Предотвратит столкновения: что известно о новой системе организации воздушного движения
Владимир Гаврилов
Известия
Взмах крыла: авиакомпании получат более 50 новых российских самолетов

БФМ
Опытный образец самолета «Байкал» с отечественным двигателем ВК-800 совершил первый полет
Дарья Молоткова, Герман Костринский
РБК
«Аэрофлот» выкупит свою штаб-квартиру в центре Москвы
Софья Лозгачева
Эксперт
Винтокрылые подсчитывают потери

Бизнес News
Как «Гидромаш» поставил на ноги «Магистральный самолет XXI века»

Известия
Что такое субсидированные авиабилеты и как их купить в 2026 году
Тимур Латыпов, Александр Гавриленко
БИЗНЕС Online
«Увы, не хотят запускать в большую серию»: КАЗ поднял в небо первый новый Ту-214

 

 

 

 

 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS


© Aviation Explorer