Американский летчик-испытатель Фрэнк Эверест, оставивший яркий след в авиации своими феноменальными рекордами скорости, говорил: 'Мне казалось, что я родился летать. К этому я стремился, и ничего больше для меня не существовало вокруг'.

 

По убеждению летчика-испытателя, 101-кратной рекордсменки мира Марины Попович 'В полете человек познает самого себя: после каждого полета хочется обнять весь мир и сказать спасибо всем и вся: по-особому пахнут земля, лес, поля, цветы. Хочется совершать только добрые поступки'.

 

Итак, авиация изначально родилась из бескорыстной любви человека к полету. Этот, на первый взгляд, простой и непреложный факт, к сожалению, до сих пор, не в полной мере учитывается при проведении врачебно-летной экспертизы.

 

Однако мечта мечтой, а полеты полетами. На заре развития авиации, по меткому выражению английского летчика-испытателя Г. Пауэлла, каждый самолет был экспериментальным, а каждый летчик являлся летчиком-испытателем. Что же представляли собой самолеты столетней давности? Например, на самолете 'Авро' был единственный прибор - тахометр, да примитивный креномер в виде дугообразных трубочек со спиртом и пузырьком воздуха посредине. А такой важный прибор, как альтиметр был один на весь авиаотряд. Его привязывали к ноге около колена. Летчику этот прибор давали только один раз. За это время он должен был запомнить, как выглядят земля, люди, деревья и дома с различных высот. Таким образом, летчик должен был фактически без приборов определять скорость, высоту, крен, исправность работы двигателя и ориентировку по отношению к аэродрому.

 

Естественно, чтобы успешно управлять подобными летательными аппаратами от человека требовалось развитие определенных способностей и отменное состояние здоровья, которыми обладали далеко не все. В конечном итоге, эта коллизия привела к росту аварийности, человек очень рано стал расплачиваться за осуществление своей мечты жизнью.

 

Летчики одни из первых заметили, что далеко не каждый человек способен освоить летную профессию, для этого требуется тщательно отбирать людей. За помощью они обратились к врачам, как хранителям знаний о человеке и его возможностях. Так зарождалась врачебно-летная экспертиза (ВЛЭ).

 

Впервые в мире с 14 июля 1909 года в России по Постановлению Императорского Всероссийского аэроклуба стала производиться врачебно-летная экспертиза. Первым экспертным документом царского военного ведомства был Приказ № 481 от 11 октября 1911 года. В соответствии с этим приказом была образована первая врачебно-летная комиссия при Санкт-Петербургском клиническом военном госпитале. Был определен предельный возраст летчикам - 45 лет, аэронавтам - 58 лет, объявлялось 'Расписание болезней и телесных недостатков, препятствующих службе офицеров, нижних чинов и вольнонаемных механиков в воздухоплавательных частях на аэростатах и аэропланах'. В результате применения 13 дополнительных пунктов, определяющих более высокие требования к состоянию органов слуха, зрения, вестибулярного аппарата, кровообращения и показателей физического развития, оказалось, что только 30 офицеров из 90, желающих стать авиаторами, было принято в школу, как соответствующих медицинским требованиям.

 

Таким образом, врачебно-летная экспертиза изначально базировалась, в основном, на нозологическом принципе, т.е. наличие или отсутствие определенных заболеваний и физических недостатков являлось главным критерием медицинской экспертизы.

 

В то время это был естественный и единственно правильный путь, благодаря которому удалось наладить действенный отбор кандидатов к летному обучению, снизить аварийность и создать стройную систему медицинского наблюдения. И все же медицинские требования носили в основном ограничительно-запретительный характер. Слишком мало было в то время научных знаний об особенностях авиационного труда, о неблагоприятном воздействии факторов полета на организм человека. Положение усугублялось быстрым ростом возможностей авиационной техники по высоте, скорости, маневренности и особенностям боевого применения авиации. В результате лишь одно ужесточение медицинских требований не могло обеспечить не только эффективность применения авиации, но и безопасность полетов. Требовалось срочное широкомасштабное медицинское исследование особенностей летной профессии.

 

Так, с конца 1917 года в Петрограде при Военно-медицинском Ученом Совете начала работать специальная комиссия по изучению труда летчиков.

 

В 1918 году должность авиационного врача вводится во всех авиационных частях.

 

В 1921 году была создана комиссия при Главном Санитарном Управлении для изучения и разработки вопросов, связанных с летной профессией и комплектованием летных училищ.

 

В 1924 году для улучшения медицинского отбора в авиацию и наблюдения за состоянием здоровья летного состава была создана центральная психофизиологическая лаборатория. Начальником ее был назначен Н.М. Добротворский, а председателем ВЛК и заместителем начальника лаборатории доктор С.Е. Минц. Лаборатория подготовила инструкции и наставления по медицинскому освидетельствованию летного состава и кандидатов поступающих в военно-летные заведения ВВС РККА.

 

Однако в работе этой лаборатории были и печальные страницы. В 1925 году от руки летчика, признанного не годным к летной работе, трагически погиб доктор С.Е. Минц. Эта трагедия, на наш взгляд, свидетельствовала, как это не покажется странным, об определенной ригидности, жесткости нозологического принципа при проведении ВЛЭ, так как он вступал в определенное противоречие с устремлениями летного состава. Отстранение от полетов воспринималось тогда, воспринимается и сейчас крайне болезненно, вызывая у летчиков ощущение своей ущербности. Особое значение это приобретало при отстранении наиболее опытных пилотов, которые во все времена ценились буквально на вес золота.

 

Итак, уже к концу 1920-х годов требовались новые подходы и принципы врачебно-летной экспертизы. И не случайно в 1931 году вводится индивидуальная оценка годности летчиков, которая в Великой Отечественной войне сыграет свою неоценимую роль. Таким образом, индивидуальная оценка становится одним из основных принципов ВЛЭ, который учитывает не только диагноз, но и характер заболеваний, степень их развития, частоту обострений, степень нарушения функций органов и систем, эффективность лечения, а также особенности профессиональной деятельности в том или ином виде авиации. При этом, человек, как субъект труда, объединяет все аспекты, характеризующие его как личность.

 

Вместе с тем, рост авиационной промышленности привел к реорганизации в 1935 году ЦПФЛ в Институт авиационной медицины им. И.П. Павлова, который был и остается до сих пор главным центром научной мысли по проблемам авиационной физиологии, психологии, по гигиене, эргономике и ВЛЭ.

 

С началом ВОВ возникла настоятельная необходимость иметь в ВВС специальные лечебные учреждения для обследования и лечения летного состава. И уже в мае 1942 года ГВСУ издает директиву, в которой предлагается начальникам санитарных управлений фронтов выделить эвакогоспитали для лечения раненых и больных из числа летного состава, а также для проведения им ВЛЭ по выздоровлении. Так был создан ЦАГ ВВС, ныне ФГУ '7 ЦВКАГ МО РФ'.

 

В 1950 году была создана Центральная врачебно-летная комиссия, которая фактически стала главным органом, управляющим работой всех ВЛК. За годы своей работы ЦВЛК разработала десятки приказов и методических пособий, определяющих порядок проведения ВЛЭ.

 

Таким образом, к началу 1950-х годов усилиями командования и медицинской службы ВВС, института авиационной медицины, ЦВЛК и специалистов ЦАГ была заложена методология фундаментальных исследований прикладных проблем охраны здоровья военных летчиков, и воспроизводства психофизиологического потенциала летного состава. Огромный вклад в развитие все системы ВЛЭ у нас в стране внесли такие видные ученые и руководители как: И.К. Собенников, К.Ф. Бородин, П.Д. Мартимонов, А.Н. Станчинский, П.Л. Слепенков, Р.Р. Корнеев, С.Г. Пицык, Сидельников И.А., В.М.Толстов, Б.В. Тарновский, М.Д. Вядро и многие другие.

 

Итак, индивидуальная оценка, введенная в практику еще 75 лет назад, явилась дополнением к нозологическому принципу при проведении ВЛЭ. Однако если рассматривать два основных принципа ВЛЭ глубже, то мы обнаружим одно серьезное противоречие.

 

Так, нозологический принцип, 'жестко' привязанный к Расписанию статей болезней, базируется на строгих стандартах. Врачу-эксперту в этом случае необходимо стремиться отразить в диагнозе те особенности, которые есть в соответствующей статье Расписания болезней. Вместе с тем, Расписание болезней не может учесть всего многообразия клинических форм заболевания и тем более функциональных возможностей освидетельствуемых. Но, несмотря на это, нозологический принцип позволяет исключить волюнтаризм при принятии экспертных решений, способствует единому пониманию специалистами ВЛК выявляемой патологии и в итоге давать примерно одинаковую оценку состояния здоровья, как в диагностическом, так и в экспертном плане. Важность таких требований становится особенно понятной, если учесть необходимость соблюдения преемственности при проведении повторных, многократных медицинских исследований, при естественной смене медицинских кадров и проведении обработки общих итогов освидетельствования.

 

Принцип же индивидуальной оценки, базируется, прежде всего, на исключении скрыто протекающих заболеваний, донозологических состояний, данных специальных функциональных исследований, оценке условий профессиональной деятельности, особенностей личности, а также на мнении командования о качестве выполнения летных заданий. Однако результаты функциональных исследований трудно поддаются стандартизации по причине многообразия реакций организма на предъявляемые воздействия. Кроме этого, индивидуальная оценка предусматривает необходимость максимальной объективизации результатов специальных исследований, а также определение фактической работоспособности летчика.

 

По меткому выражению одного из первых руководителей Центральной врачебной летной комиссии И.А. Сидельникова, только единство двух противоположных принципов, положенных в основу оценки состояния здоровья освидетельствуемых - твердо установленные требования к состоянию здоровья и индивидуальная оценка выявленной патологии - может обеспечить правильное толкование всего многообразия результатов освидетельствования и вынесение обоснованных экспертных заключений, отвечающих задачам практики.

 

Таким образом, принцип индивидуальной оценки это:

 

Во-первых, профессионально ориентированный подход, предусматривающий целенаправленное, всестороннее раскрытие причин утраты профессионального здоровья.

Во-вторых, личностно-ориентированная диагностика состояния здоровья, включающая изучение взаимосвязи проявлений течения болезни с типологией личности человека.

В-третьих, функциональный подход, предусматривающий переход от констатации болезни к определению функциональных резервов летчика, разработку средств и методов восстановления, временно сниженных функций организма.

 

Однако не все обстоит так гладко. До сих пор, к сожалению, мы имеем примат нозологического принципа в практике ВЛЭ. Для этого есть как субъективные, так и объективные причины. А именно: врачам-специалистам проще и привычнее работать с четко установленными медицинскими стандартами, а все функциональные изменения имеют, если можно так сказать, лишь 'совещательный голос'; отсутствие классификатора субклинических форм заболеваний и профессионально обусловленных функциональных нарушений; в Положении о медицинском освидетельствовании летного состава порядок применения индивидуальной оценки четко не определен, так как это сделано в отношении Расписания статей болезней. Поэтому реальное применение индивидуальной оценки основывается зачастую только на опыте авиационного врача и имеющихся прецедентах.

 

Данная проблема имеет не меньшую актуальность и для медицинской службы авиации стран НАТО. Так, М.Д. Хикман констатирует ': мы привыкли к тому факту, что в авиационной медицине врачи должны руководствоваться медицинскими стандартами и поэтому часто прячемся за ними, скрывая свое невежество. Справедливо прямо противоположное - медицинские стандарты являются декларацией нашего коллективного невежества, которое заставляет нас принимать одинаковые (стандартные) решения. В то же время, практически каждый качественный скачок в понимании субклинических форм заболеваний или результатов применения специальных методов тестирования летных экипажей приводит к либерализации стандартов'.

 

Известно мнение специалистов авиационной медицины стран НАТО, что допуск экипажей к летной работе зачастую представляет собой то или иное отклонение от медицинских стандартов.

 

В современных условиях реформирования Вооруженных сил противоречие, указанных основных принципов ВЛЭ обостряется особенно сильно. Это связано, прежде всего, со следующими факторами:

 

 отчетливая тенденция к ухудшению состояния здоровья авиаторов, усугубляющаяся демографическим кризисом;

 рост требований современной и особенно перспективной авиационной техники к состоянию здоровья летчиков;

 снижение профессиональной надежности и летного долголетия;

 резкое снижение количества опытных летных кадров, связанное с падением престижности летной профессии;

 большая текучесть медицинских кадров в авиационных частях и соединениях;

 медленное внедрение новых технологий в области профессиональной реабилитации, восстановительного лечения и психофизиологической подготовки летного состава.

 

Таким образом, можно констатировать, что принцип индивидуальной оценки годности летчика немыслим без научного обоснования, и даже эксперимента. И не случайно в недрах авиационной медицины родились такие общепризнанные у нас в стране научные концепции, как: профессиональное здоровье, восстановительная медицина и здоровье здоровых, с успехом применяемые в общей системе здравоохранения (Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А. Здоровье здорового человека. - М., 1996.).

 

На современном этапе задача состоит в том, чтобы прежний монопольный курс на фиксацию перехода здорового в больного сменился на контроль запаса резервов здоровья. 'Экспертиза должна все больше и глубже интегрироваться с отделениями восстановительной медицины, специализировать процедуры и средства, повышающие компенсаторные функции организма, в сочетании с формированием мотива самоуправления здоровьем' (Пономаренко В.А. Размышление о здоровье. - М.: Магистр-Пресс, 2001.).

 

Необходимо отметить, что за последние годы на этом пути уже многое сделано. Так, в ФГУ '7 ЦВКАГ МО РФ' разработана и одобрена начальником ГВМУ МО РФ концепция развития госпиталя, как головного медицинского учреждения МО РФ по вопросам экспертизы и реабилитации летного состава. Ее суть в переориентации на совершенствование методов ранней и доклинической диагностики заболеваний авиаторов, на предупреждение возникновения и развития профессионально обусловленных форм заболеваний, на совершенствование методов восстановительного лечения, на разработку единых технологий экспертизы профессионального здоровья летного состава (См. журнал 'Авиапанорама' №5, 2007). На уровне Министерства обороны РФ принято решение о создании на базе ФГУ '7 ЦВКАГ МО РФ' центра восстановительного лечения летного состава государственной авиации.

 

В ГНИИИ ВМ МО РФ сегодня активно разрабатываются инновационные экспертно-консультативные системы предвидения влияния факторов риска на здоровье и надежность действий экипажа (М.Н. Хоменко, Ю.А. Кукушкин), активные системы безопасности полета, в том числе и биоадаптивные системы средств отображения информации (М.Н. Хоменко, Р.А. Вартбаронов, И.В. Бухтияров), разрабатываются учебные пособия по психофизиологической подготовке и системы реабилитационных процедур для госпиталей, санаториев, отделений восстановительной медицины (В.А. Пономаренко, С. Мельник, Л.Д. Малащук, Ю.А. Бубеев). В настоящее время совместно со специалистами ЦВЛК МО РФ и ФГУ '7 ЦВКАГ МО РФ' подготовлена новая редакция 'Руководства по авиационной медицине', в которой клинический раздел существенно расширен. Активно внедряется новейшая концепция клинической авиационной медицины, которая выступает в качестве научной и методологической основы практической деятельности авиационных врачей в системе ВЛЭ.

 

Однако, на наш взгляд, сегодня в условиях реформирования Вооруженных сил для всестороннего, научно обоснованного применения индивидуальной оценки в системе ВЛЭ крайне необходимо:

 

 организовать проведение опережающих научных исследований, касающихся прогноза состояния профессионального здоровья;

 изучить отдаленные последствия профессионально обусловленных заболеваний, причин смерти летного состава;

 разработать новые экспертные подходы к освидетельствованию лиц старше 40 лет, с учетом требований к профессиональной деятельности, в том числе и на летательных аппаратах 5-го поколения;

 принципиально модернизировать стенды, моделирующие основные факторы полета, с применением самых современных медицинских технологий;

 разработать новые методы оценки функций основных органов и систем организма;

 организовать обязательную аттестацию врачей лечебных учреждений ВВС по вопросам ВЛЭ.

 

Отрадно отметить, что вышеперечисленные проблемы находят свое понимание в Министерстве обороны РФ. В частности, министром обороны дано задание ГНИИИ ВМ РФ совместно с ЦВЛК МО РФ и ФГУ '7 ЦВКАГ МО РФ' провести, начиная с 2008 года, широкомасштабное научное исследование, направленное на разработку концепции научного сопровождения ВЛЭ и восстановительного лечения. Одной из основных задач данного исследования является создание классификатора признаков профессионально обусловленных субклинических форм заболеваний и функциональных нарушений у летного состава и разработка критериев оценки этих нарушений в практике ВЛЭ.

 

Возможно, в будущем при проведении ВЛЭ нам придется отказаться от 'Статей расписания болезней:'. Не исключаю, что для многих это прозвучит слишком смело. И, тем не менее, мы считаем, что это позволит расширить наши возможности и выйти за рамки нозологического принципа на простор принятия обоснованного индивидуально ориентированного экспертного решения. В конечном итоге, любому врачу-специалисту, принимающему участие в проведении ВЛЭ трудно, да и невозможно дать заключение о профессиональной пригодности, т. к. он не владеет всей полнотой знаний необходимой для такого решения. Главная задача врача все же - это постановка диагноза. А вынесение экспертного решения должна осуществлять коллегия, состоящая не только из врачей, имеющих колоссальный опыт работы в авиации и сертифицированных по авиационной медицине, но и представителей летного состава из числа наиболее опытных летчиков-методистов, летчиков-инструкторов. Кстати, подобная практика применяется в авиации США. Вопрос этот, конечно дискуссионный, неоднозначный и является темой отдельного разговора. В связи с этим, уместно было бы привести результаты исследований ВВС Израиля, которые свидетельствуют о том, что даже 10-кратное увеличение летных происшествий в результате внезапной потери работоспособности по причине заболевания приведет к более низкому общему числу летных происшествий, чем замена 30-летних летчиков-истребителей неопытными молодыми пилотами.

 

И все же, мы убеждены, что в XXI веке основополагающей задачей будет переориентация всех медицинских исследований с нозологических принципов охраны здоровья на принцип здоровья здорового человека. Авиационные врачи, отвоевали себе право на отбор летчиков и космонавтов по состоянию здоровья, осталось обеспечить их профессиональное здоровье до окончания летной работы. И деятельность специалистов ВЛЭ на этом поприще занимает далеко не последнее место.

 

В заключение хочется привести слова известного летчика-испытателя И.И. Шелеста: 'Бывает и не редко, что сильный духом боец добивается, куда большего результата, чем просто сильный телом!.. Но есть ли у врачей 'качели', которые помогают им определить духовную силу человека? Нет, таких качелей пока нет, но они должны быть - в сердце и разуме врача!'.

 

Константин Пономаренко,

кандидат медицинских наук,

полковник медицинской службы

 

Виктор Вовкодав,

полковник медицинской службы

 

Авторы приглашают к дискуссии по вопросам, поднятым в статье, на страницах журнала 'Авиапанорама'.