Все данные, изложенные ниже, основаны исключительно на основе отчета МАК.

 

Расследование катастрофы, случившейся 29 января 2013 и унесшей жизни 21 человека, начато в день трагедии и окончено 27 февраля 2015. В нём принимали участие специалисты Бюро по безопасности на транспорте Канады, Национального комитета по безопасности на транспорте США, МАК, представители завода-изготовителя самолета и двигателей.

 

Перед вылетом

 

Было установлено, что перед катастрофой 29 января 2013 экипаж выполнял другой рейс по маршруту Алматы – Кокшетау. Перед этим командир воздушного судна (КВС) Владимир Евдокимов, 1957 года рождения, отдыхал в гостинице 24 часа, а второй пилот Александр Шарапов, 1969 года рождения, - 4 суток дома.

 

Общий налет у командира был солидным - 18 194 часов, из них в качестве КВС - 7292 часа. При этом на лайнере CRJ 200 он отлетал 1010 часов в качестве КВС. Общее время работы КВС в день происшествия составило 7 часов 14 минут.

 

27 сентября 2012 Владимир Евдокимов прошел полугодовой медосмотр и был допущен к полетам. Однако в процессе расследования было установлено, что в медицинской книжке КВС отсутствуют записи о прохождении квартальных медосмотров, а также медкомиссии после выхода из отпуска пилота (11 января 2012).

 

У второго пилота общий налет составил 3507 часов, из них на CRJ -132 часа. Из них 60 часов Александр Шарапов налетал за последний месяц. Общее рабочее время второго пилота в день происшествия также составило 7 часов 14 минут.

 

Что касается лайнера, то на момент вылета неисправностей в нем никто не наблюдал. Не было у самолета и мелких отложенных дефектов, с которыми позволительно летать. Да и в течение всего последнего полета замечаний к работе CRJ у экипажа не было.

 

Перед вылетом из Кокшетау в Алматы самолет был дозаправлен - топлива на нем было 4967 кг. Этого должно было хватить на полет до Алматы плюс еще впритык на полтора часа лета на резервный аэродром (Шымкент или Караганда).

 

Перед вылетом в южную столицу диспетчеры предупреждают КВС о том, что в Алматы - переохлажденный туман и видимость на полосе меняется постоянно. При этом командир Владимир Евдокимов был допущен сажать самолет CRJ-200 при видимости не менее 550 метров по горизонтали и 60 м по вертикали. Тем временем в Алматы горизонтальная видимость периодически достигала лишь 150 м.

 

Надежды не оправдались

 

Взлет, набор высоты и полет по маршруту Кокшетау – Алматы прошли штатно. Обязанности в экипаже были распределены так: второй пилот выполнял взлет, набор высоты и часть полета на эшелоне в качестве пилотирующего летчика. Контроль за полетом и связь с землей вел КВС. За 40 минут до расчетного приземления управление самолетом взял на себя КВС.

 

Постоянно получаемая от диспетчеров информация по метеоминимуму в аэропорту не позволяла экипажу посадить самолет. Но КВС упорно приближал самолет к Алматы, надеясь, что на момент посадки туман рассеется. Диспетчеры, постоянно докладывая о видимости, все время спрашивали у КВС: «Каково ваше решение?».

 

«По переговорам можно отметить повышение эмоционального напряжения у КВС, о чем свидетельствует его достаточно раздраженные реплики…, - сказано в отчёте. - Наиболее вероятной основной причиной, вызвавшей рост психоэмоционального напряжения у КВС, явилось отсутствие улучшения погодных условий и возможность выполнения посадки».

 

Эмоциональный взрыв командира произошел, когда диспетчер сообщил ему, что первым на посадку пойдет самолет Air Astana. Бортовой самописец зафиксировал непечатную тираду КВС по этому поводу.

 

Отсутствие улучшения погоды все больше выводило из себя командира. Он стал делать раздраженные замечания второму пилоту: «Команды мои слушать, Саша, надо и выполнять все». «Косвенно замечания КВС могут свидетельствовать о недостаточных летных навыках второго пилота», - констатируют авторы отчета.

 

В итоге расчет Евдокимова на улучшение метеоусловий не оправдался. Несмотря на это, он продолжил заход на посадку. В итоге в самый последний момент за  пару сотен метров до земли командир принял решение уходить на второй круг. Но вдруг что-то пошло не так. Скорость самолета стала увеличиваться, а экипаж почему-то не предпринимал действия для набора высоты. Лайнер стремительно несся вниз. Перед столкновением самолета с землей о её приближении стала «кричать» сигнализация. Но второй пилот продолжал вести радиосвязь с диспетчером, а КВС, управлявший лайнером, ничего не делал, чтобы избежать столкновения…

 

Всему виной стресс?

 

«Неопределенная и часто меняющаяся информация о видимости, нереализованная надежда на посадку, отсутствие помощи со стороны второго пилота могли спровоцировать у КВС возникновение острого эмоционального напряжения, т.е. стресса», - пишут эксперты.

 

Чем мог быть чреват стресс для командира? Экспертиза ДНК показала: к моменту столкновения самолета с землей КВС находился на своем рабочем месте, но «активного участия в управлении самолетом не принимал». Характерных признаков рабочей позы - руки на штурвале, ноги на педалях – эксперты не выявили.

 

Более того, при исследовании сердечно-сосудистой системы погибшего командира было установлено: он при жизни страдал хронической ишемической болезнью сердца, у него был атеросклеротический коронарный кардиосклероз, атеросклероз аорты и т.д. Подобная патология способна проявиться внезапно в виде стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. «Таким образом, изменение позы КВС могло быть связано с внезапной потерей работоспособности из-за обострения болезней сердца», - заключают авторы доклада.

 

Более того, как выяснилось, с 28 ноября 2012 по 4 декабря 2012, то есть за два месяца до катастрофы, Владимир Евдокимов находился в больнице: ему сделали операцию в связи с варикозной болезнью. Затем летчик должен был пройти реабилитацию в течение трех (!) месяцев. После чего летная медкомиссия должна была рассмотреть вопрос о его дальнейшей летной деятельности. Однако этого не произошло, и летчик встал в строй фактически в нарушении правил.

 

Еще одно косвенное подтверждение версии об ухудшении самочувствия командира комиссия называет постоянные зевания как признак нехватки кислорода.

 

При этом следов алкоголя и наркотиков в крови погибших обнаружено не было.

 

Взяты были и пробы топлива – они соответствуют техническим условиям.

 

Заключение

 

Эксперты приходят к выводу: катастрофа произошла из-за отклонения руля высоты самолета, который во время интенсивного снижения столкнулся с землей. Однозначно определить причину перевода самолета на пикирование вместо набора высоты комиссия не смогла.

 

При этом эксперты не выявили признаков отказа техники, ухудшений аэродинамических характеристик самолета в последнем полете. «Моделирование не выявило воздействия каких-либо внешних факторов, таких как обледенение самолета, сдвиг ветра и др… Реакция самолета на отклонения руля высоты соответствовала ожидаемым», - заключают специалисты.

 

Наиболее вероятными факторами, приведшими к катастрофе, по мнению авторов доклада, стали: частичная потеря работоспособности командира; отвлечение внимания второго пилота на ведение радиосвязи и отсутствие контроля за полетом; повышенное психоэмоциональное напряжение экипажа; невыполнение требований к медицинскому освидетельствованию летного состава и  др.