Топ-100
Сделать домашней страницей Добавить в избранное





Главная Новости 23 декабря 2015 г.


Комиссия МАК завершила расследование авиакатастрофы Boeing 737 в Казани в 2013 году

Переслать новость другу

Катастрофа Boeing 737 авиакомпании "Татарстан" 17 ноября 2013 года в аэропорту Казани
Фото с сайта sledcom.ru

23 декабря, AEX.RU –  Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BBN ОАО «Авиакомпания «Татарстан», произошедшей 17.11.2013 в аэропорту Казань.

"Причиной катастрофы самолета Boeing 737-500 VQ-BBN явились системные недостатки в выявлении факторов опасности и контроле уровня риска, а также неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней (Татарское МТУ ВТ, Росавиация), что привело к допуску к полетам неподготовленного экипажа", - сообщили в пресс-службе МАКа.

Также в сообщении говорится, что "при уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил попадание самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset). Отсутствие у КВС (пилотирующего пилота) навыков вывода самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) привело к созданию им значительной отрицательной перегрузки, потере пространственной ориентировки и переводу самолета в крутое пикирование (угол тангажа на пикирование до 75°) вплоть до столкновения с землей".

В МАК добавили, что "необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к взлетно-посадочной полосе, которое стало следствием эффекта «сдвига карты» (Map shift, погрешность в определении местоположения самолета бортовыми системами) на величину около 4 км, неспособности экипажа в данных условиях к комплексному самолетовождению и ведению навигации с требуемой точностью, а также отсутствия активной помощи со стороны службы ОВД при длительном наблюдении значительных отклонений от схемы захода на посадку".

Также в МАК отметили, что авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:

-          отсутствие у КВС первоначальной летной подготовки;
-          допуск к переучиванию на Boeing 737 членов летного экипажа, не в полной мере удовлетворяющих квалификационным требованиям для направления на переучивание, в том числе по английскому языку;
-          методическое несовершенство процесса переучивания, формальный контроль за результатами и качеством переучивания;
-          низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в течение длительного времени недостатков в работе с навигационным оборудованием, технике пилотирования и взаимодействии членов экипажа, в том числе при уходе на второй круг;
-          систематическое нарушение режима труда и отдыха членов экипажа и большая задолженность по отпускам, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность членов экипажа;
-          отсутствие в программах тренажерной подготовки элемента ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями;
-          повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолета с необходимой для производства посадки точностью;
-          нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полета;
-          нераспознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что привело к попаданию самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset);
-          несовершенство применяемых программ тренажерной подготовки по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) и критериев оценки ее качества, что привело к неспособности экипажа восстановить пространственное положение самолета;
-          возможное влияние соматогравитационных иллюзий.
Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение факторов опасности и контроль уровня риска, связанных с:
-          отсутствием должной системы контроля за выдачей пилотских свидетельств, соответствием подготовки членов экипажа установленным требованием и присвоением квалификационных отметок;
-          неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальным подходом к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полетов и программ подготовки летного состава со стороны уполномоченного органа;
-          несовершенством работы АУЦ и фактическим отсутствием контроля за результатами переучивания;
-          отсутствием требований к летному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС и формальный подход к проверке уровня языковых знаний;
-          формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;
-          систематическим нарушением режима труда и отдыха летного состава;
-          недостаточной подготовкой летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, пилотирования самолета в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения;
-          возникновением на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полетов в этих условиях;
-          необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем;
-          нарушением принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)»,
не позволило предотвратить данное авиационное происшествие.

По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.

Окончательный отчет расследования

Протокол итогового заседания комиссии по расследованию



 
 


комментарии (5):

Простой инженер      24/12/2015 [12:22:21]#1
/- отсутствие у КВС(!) первоначальной (!!) летной подготовки/
/- отсутствие в программах тренажерной подготовки элемента ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями)

Как вообще такое может быть?! Катастрофа была предрешена.....

Ascar      24/12/2015 [16:52:45]#2
МАК и Росавиация разошлись, и впервые МАК опубликовал правдивые выводы. Росавиация выдавала лицензии пилота кому не попадя. А за системную ошибку в подготовке, планировании, проверки пилотов ответит летный директор А/К Татарстан.

KFIR      24/12/2015 [19:37:30]#3
смотрю опять за старое взялись.
1) свидетельства не всем попало выдавалось, а тем кто выполнил требования в соответствии с ФАП. В экипаже не ребята с улицы сидели или шофера с автопарка.
2) сейчас начнут опять АУЦ склонять во всех видах и требовать с пилотов учебу в сассово (где давно ничему научить не могут, просто время их уже ушло лет 20 назад) и допуска на самолет Ан-2 (которых на всю страну несколько штук осталось и летают на честном слове). АУЦ это и есть первоначальная подготовка- здесь людям налета больше дадут чем иногда в учагах за все года получают. Весь мир так пилотов готовит и летают как говориться быстрее-выше-дальше. Проблема отрасли частично в том, что в МТУ в отделах люди сидят, которые в большинстве самолет уже не помнят когда видели настоящий, а основной лозунг работы-запретить и не пускать!

fiting      24/12/2015 [23:02:03]#4
KFIR
+1000
Совершенно верно. На мой взгляд абсолютно беззубое расследование МАК. Хотят убедить нас, что люди всю жизнь проработавшие в кабине в глаза не видели авиагоризонта и не знали как считывать с него показания. Только и надежда у них была, на автопилот. Самим то, не смешно. А особенно порадовал пассаж про СУБП авиакомпании, замполиты отдыхают, теперь все круче.

Fighter1996      25/12/2015 [02:16:40]#5
To fiting:

У вас есть свое видение причин катастрофы?




 

 










Новости






Архив:

Март
ПнВтСрЧтПтСбВс
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031
    

 

 

 

 

Реклама от YouDo
erid: LatgC4WL5
Автоперевозки: http://perevozki.youdo.com/city/loaders/time/1hour/, подробности здесь.
Юду: http://perevozki.youdo.com/cars/lesovoz/, лучшие цены здесь.
 
РЕКЛАМА ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ АККРЕДИТАЦИЯ ПРЕСС-СЛУЖБ

ЭКСПОРТ НОВОСТЕЙ/RSS


© Aviation Explorer